3D-CTA在颅内动脉瘤诊断与治疗中的应用

1.陕西省榆林市第二医院影像科(陕西 榆林 719000) 2.陕西省榆林市第二医院神经外科(陕西 榆林 719000)

贾 喆1 纪文军2 田 波2张海斌1 刘丽君1 任聪云1姬小莹1

3D-CTA在颅内动脉瘤诊断与治疗中的应用

1.陕西省榆林市第二医院影像科(陕西 榆林 719000) 2.陕西省榆林市第二医院神经外科(陕西 榆林 719000)

贾 喆1纪文军2田 波2张海斌1刘丽君1任聪云1姬小莹1

目的 探讨三维CT血管造影(3DCTA)在颅内动脉瘤病因诊断和治疗中的临床价值。方法 对2010年9月至2013年10月就诊的75例自发性蛛网膜下腔出血患者先行头颅3D-CTA检查，3D-CTA诊断为动脉瘤的患者行动脉瘤夹闭术或介入栓塞术，3D-CTA诊断阴性的患者进一步行DSA检查。结果 75例患者中3D-CTA检出63例动脉瘤，后经介入栓塞或手术证实63例动脉瘤患者中61例为动脉瘤，2例为血管扭曲。12例3D-CTA检查阴性，后经DSA检查后1例确诊为动脉瘤。3DCTA对颅内动脉瘤病因诊断的敏感性为96.8%，特异性为91.7%。结论 对于急性蛛网膜下腔出血怀疑颅内动脉瘤的患者，3D-CTA诊断准确率高，且可提供许多有用的治疗信息，在基层医院是首选的诊断方法。

颅内动脉瘤；3D-CTA

颅内动脉瘤为颅内动脉壁的囊性突起，好发于颅内Willis环，其人群发病率为1%～14%[1，12]。动脉瘤破裂可导致急性蛛网膜下腔出血，第一次出血后死亡率和致残率30%左右，而第二次出血的死亡率和重残率上升至70%左右[2，3，14]，因此在发病时需要早诊断，早治疗。CT血管造影(CT Angiography，CTA)因其无创，检查快速、方便、经济等优点在临床上应用日益广泛[4，5，6]。本文通过3D-CTA诊断的颅内动脉瘤与手术结果相比较，评价3D-CTA在颅内动脉瘤诊断和手术治疗方面的意义。

1 临床资料

1.1 研究对象本研究收集了自2010年9月至2013年10月就诊于我院蛛网膜下腔出血75例患者先进行头颅CTA检查，其中男性40例，女性35例，年龄23～72岁，平均43.4岁。13例行动脉瘤夹闭术，50例行介入栓塞术。

1.2 影像学检查采用西门子公司64层CT或飞利浦公司256层螺旋CT，被检患者均于右侧肘正中静脉建立输液通路，应用高压注射器4～5ml/s的速度注射对比剂(碘帕醇，50ml)，所得数据经机器配置的工作站处理。

1.3 图像后处理

1.3.1 利用西门子64层CT工作站(syngo acquisition workplace)处理，①用Neuro DSA软件将注射对比剂后的增强图像减去平扫图像，得到减影的原始数据；②分别用重建后的增强图像和减影的原始数据进行有骨结构去骨3DVR重建，多角度多方向观察，并存储图像。

图1 为3D-VR图像，清晰显示动脉瘤位置、形态；图2为推板图像，可以显示动脉瘤与颅骨的关系；图3为透明骨技术处理图像，可以显示动脉瘤在颅内的准确位置；图4为3D-VR图像；图5可以准确测量动脉瘤大小，瘤颈，显示载瘤动脉极其位置关系；图6为透明骨技术处理后图像，更加直观显示动脉瘤在颅内的关系。

1.3.2 飞利浦工作站(PhilipsEBW4.05)处理，①利用AVA软件，用注射对比剂后的增强图像进行去骨处理，此过程由计算机自行完成，②去骨后的3DVR图像，进行进一步的修正、命名处理，③将处理好的3DVR图像多角度多方向观察，并存储图像。图像重建由1位医师专人负责，图像分析由2位有经验的神经放射学医师完成。分析的指标包括动脉瘤的部位、形态、大小，瘤颈、载瘤动脉的大小及三维关系，周围穿支血管，有无合并路径血管狭窄及扭曲等。3D-CTA检查的诊断结果由两名放射诊断医生和两名神经外科医生确定。

2 结 果

75例患者3D-CTA检出颅内动脉瘤63例。3D-CTA很好的显示了动脉瘤与颅骨的关系(图1)，仿真彩色效果及三维重建血管图像可很好显示动脉瘤的大小、形态、瘤颈、载瘤动脉及其三维关系(图2)。63例动脉瘤患者中经介入栓塞或手术证实为动脉瘤61例，血管扭曲2例。12例3D-CTA检查阴性，后经DSA检查1例确诊为动脉瘤并行栓塞治疗。3D-CTA对颅内动脉瘤病因诊断的敏感性为96.8%，特异性为91.7%。

3 讨 论

颅内动脉瘤是急性蛛网膜下腔出血的首位病因，病死率及致残率都很高，社会危害性极大。目前颅内动脉瘤的临床诊断还以影像学诊断为主。其检查的目的一是明确颅内动脉瘤的有无，二是明确载瘤动脉，瘤颈，指向，空间等，指导手术治疗，尤其对于动脉瘤与载瘤动脉的三维关系，已经越来越受到广大神经外科医师的关注。

DSA一直作为脑血管疾病检查的“金标准”，但因其为有创检查、并且检查有一定的并发症而不能在临床上广泛应用[7]。随着新型医学影像设备以及计算机三维重建技术的发展，3D-CTA在诊断颅内动脉瘤的准确率上大大地提高，并且其所提供的动脉瘤某些属性的信息数据已明显地超过了其他检查方法，在颅内动脉瘤的诊断及治疗方面有显著优势[4,5,15,16]。

文献报道3D-CTA诊断颅内动脉瘤敏感性在67%～100%之间，特异性在50%～100%之间[8]。Massachusetts总医院采用3DCTA替代DSA作为诊断颅内动脉瘤首选方法。1年中对223例疑诊动脉瘤病人进行了3D-CTA检查，其中因蛛网膜下腔出血发病109例，无蛛网膜下腔出血114例，诊断率100%。结果表明3D-CTA是一种有效的诊断动脉瘤方法[9]。Kouskouras等[10]通过3D-CTA研究了35例疑诊为动脉瘤的病人，研究结果表明。CTA能提供有价值的术前信息，特别对于急诊手术病人为首先检查方法。Pechlivanis等[11]对100个疑诊动脉瘤的病人进行3D-CTA诊断，发现123个动脉瘤，92个病人CTA结果和术中发现情况有很好的相关性。有1例CTA上没有发现动脉瘤，DSA明确诊断。3例DSA和CTA都没有诊断出来，而是通过术中发现病变。并认为CTA具有侵袭性小、费用低、检查用时少，比DSA更容易显示详细信息，92%的动脉瘤可通过3DCTA明确诊断，并进行外科治疗。本文通过对3D-CTA与外科手术和DSA检查结果进行对比，发现3DCTA具有极高的诊断准确率，且术前可制定手术方案，手术时间较前缩短，并发症较前减少。

另外，3D-CTA能够模仿内镜成像，发现动脉瘤内血栓及钙化，诊断一些特殊的动脉瘤[13]，但是，本组2例CTA发现并经手术证实的动脉瘤DSA检查为阳性。CTA存在假阴性的原因主要为：(1)CTA检查时病人处于血管痉挛期，在该CTA图像上可以看到局部血管呈串珠样改变从而影响了对动脉瘤的显示，DSA检查在后期进行，避开了血管痉挛期后可发现动脉瘤；(2)造影剂剂量偏少，而动脉瘤在供血动脉的远端，造影剂充盈不良；(3)蛛网膜下腔出血急性期，动脉瘤有血肿压迫、血管痉挛等，造影剂充盈不良不易显影；(4)造影时体位或时间选择不好，错过最近显影时间和位置；(5)急性期意识不清的患者不配合，影像图像清晰度不够，影响最终诊断。CTA图像对动脉瘤的三维形态及其空间解剖关系的显示可以帮助临床医生选择合适的治疗方案。对于血管内介入治疗，CTA很好地显示主动脉弓的形态，主要大血管的变异，有无合并血管狭窄、动脉斑块、钙化等，可以评估血管路径。其次，3D-CTA可以测量动脉瘤的瘤体、瘤颈及载瘤动脉，并提了瘤颈/瘤体比值，可以评估血管内治疗的可行性和难易度。此外，3D-CTA还可以为术中提供合理的投照角度，对于无3D-DSA的单位，避免术中不断尝试各种投照角度。

4 结 论

3D-CTA诊断结果与DSA、手术诊断符合率高，对于颅内动脉瘤的三维形态及空间结构显示良好，为蛛网膜下腔出血的病因治疗提供了很多有用的信息。对于蛛网膜下腔出血并高度怀疑颅内动脉瘤的患者，头颅CTA在基层医院是首选的诊断方法。

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(本文编辑:谢婷婷)

Application of Three Dimensional CT Angiography in the Diagnosis and Managements of Intracranial Aneurysms

JIA Zhe1, JI Wen-jun2, TIAN Bo2, et al.,
1 Department of Radiology,the second Hospitalof Yulin,Shaanxi,719000; 2 Department of Neurosurgery,the second Hospitalof Yulin,Shaanxi,719000

ract] Objectivective To explore the clinical value of three dimensional computed tomography angiography（3D-CTA）in the etiological diagnosis and management of intracranial aneurysm. Methodsthods 75 cases of spontaneous subarachnoid hemorrhage patients from September 2010 to October 2013 performed 3D-CTA examination, patients who were diagnosed as aneurysms underwent surgery or interventional embolization, 3DCTA-negative patients

DSA examination. Resultssults 3D-CTA detected 63 cases of aneurysms in all cases. After embolization or surgery confirmed 61 cases of aneurysms, 2 cases of vascular distortion. 12 cases of 3D-CTA examination was negative, one of them was diagnosed as aneurysms by DSA. The sensitivity of 3D-CTA for the diagnosis of intracranial aneurysms was 96.8% and the specificity was 91.7%. Conclusionusion For patients with acute subarachnoid hemorrhage suspected intracranial aneurysms，diagnostic accuracy of 3D-CTA is high, and 3D-CTA can provide a lot of useful information for treatments, 3D-CTA is the preferred method for diagnosis of anurysm in prmary hospital. [Key words] rds] Intracranial Aneurysm; 3D-CTA

R814.42；R739.41

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.09

2014-04-10

贾喆