当准妈咪遭遇糖尿病`

吴开慧

怀孕后，伴随着胎儿的长大，对于这些准妈妈来说，是一件开心的事情，但有时一些“不速之客”悄悄来临，却让这些准妈妈们烦恼不已，比如妊娠期糖尿病就是其中之一。妊娠期糖尿病分为“妊娠糖尿病（GDM）”和“糖尿病合并妊娠”，前者孕前无糖尿病，通常发生在妊娠晚期（孕24～28周），随着分娩的结束，大多数患者血糖可逐渐恢复正常；后者在怀孕前即患有糖尿病，怀孕后出现明显血糖波动，如果未加控制，产后高血糖将持续发展。妊娠糖尿病对母婴安全危害严重且影响深远，所以抵抗糖尿病的侵袭将贯穿很多孕妇的整个孕期甚至产后，为了孕妈们和宝宝们的安全，我们特把临床相关病例的治疗特点与大家一起分享。

妊娠期糖尿病的危害

妊娠对糖尿病的影响：妊娠使孕妇对胰岛素的需求量增加，从而导致糖尿病诊断和治疗难度加大：妊娠早期的食欲不振和剧烈呕吐；分娩期体力消耗加大、进食减少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盘娩出后，胰岛素需要量骤减；肾排糖阈降低，尿糖不能准确反映病情；易引起酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。

糖尿病对孕妇的影响：妊娠期高血压疾病的发病率高；感染发病率高，而感染易引起酮症酸中毒；可引起羊水过多、羊膜感染、胎膜早破、早产等其他产科并发症；产后出血率高；可引起远期糖尿病。

糖尿病对胎儿的影响：巨大胎儿发生率高；畸形胎儿发生率高；胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎发生率高。

糖尿病对新生儿的影响：新生儿低血糖发生率高；新生儿呼吸窘迫综合征发病率高。

妊娠期糖尿病药物治疗

尽管诸如磺脲类口服降糖药物是安全的，但是尚未有指南或共识正式承认其可以用于妊娠糖尿病的治疗，所以目前关于妊娠糖尿病的治疗还是以生活方式改善和胰岛素治疗为主。由于胰岛素不仅降糖作用可靠，而且是大分子蛋白，不会通过胎盘对胎儿造成不良影响，同时也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响，因此，被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。

孕妇不同于普通糖尿病患者，不是所有胰岛素都能用于孕妇。根据孕妇的特点，目前考虑可用于孕妇的胰岛素主要包括短效（如诺和灵R）、中效人胰岛素（如诺和灵N）以及由两者按一定比例混合而成的预混胰岛素（如诺和灵30R、诺和灵50R）。此外，超短效胰岛素类似物（如诺和锐）已被证实对母婴是安全的，而且其起效快、可于餐前即刻注射，患者依从性更好。

很多朋友会问孕妇何时启动胰岛素治疗较好呢？其实妊娠期糖尿病患者一旦确诊，首先应调整饮食，并适当运动。如果1周后患者血糖仍控制欠佳（空腹血糖>5.8毫摩尔/升，餐后1小时和2小时血糖分别>7.8毫摩尔/升和6.7毫摩尔/升）；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态，使血糖显著升高者，都必须开始胰岛素治疗。妊娠早期发现血糖明显升高者；“妊娠糖尿病”治疗较晚，如孕32周时，胎儿明显大于同龄胎儿时，更应尽快加用胰岛素。

“妊娠糖尿病”的发生往往与妊娠时一些拮抗胰岛素的激素，如肾上腺皮质激素、胎盘泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有关。这些激素会削弱胰岛素的作用，导致血糖代谢异常。这种影响会随着怀孕周数的增加而增强，因此，在治疗妊娠期糖尿病时，一般妊娠早期的胰岛素用量偏少。但是，随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随着增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可较非孕期增加2～4倍。产妇分娩结束后，拮抗胰岛素的激素水平就会迅速下降，胰岛素的用量也会很快下降。妊娠期糖尿病患者一定要以血糖水平作为调整胰岛素用量的标准，并且需要在专业医生的指导下进行调整。

在妊娠期糖尿病的治疗中，胰岛素泵治疗值得一提。胰岛素泵能模拟生理性的胰岛素分泌，持续皮下注射胰岛素，可将血糖控制在正常或接近正常水平。这种治疗措施操作方便，对胰岛素的吸收稳定，还可通过病情和血糖的变化来调节，平稳控制血糖，减少并发症的发生，很适合妊娠期糖尿病患者采用。可惜目前胰岛素泵价格还比较昂贵，尚未在我国普及。

妊娠期糖尿病注意事项

对于刚怀孕的妇女，由于孕妇体内存在许多特有的拮抗胰岛素的激素，使其对胰岛素的敏感性降低，对于胰岛素分泌受限的孕妇不能维持这一生理性代偿变化，从而导致了血糖升高。但是不吸烟、少吃盐、合理膳食、经常运动等措施，可以预防和减少糖尿病的发生，对于有糖尿病家族史的妇女尤其要注意控制好。此类孕妇也不要贪吃水果，关键是要适量。比如，可少吃含糖量较多的梨、苹果、香蕉、荔枝、桂圆、大枣、西瓜等，而含糖量不高且富含果胶的水果则可适当食用，比如樱桃、杨梅、菠萝、桃子等，这些水果能吸收肠道水分，延缓食物在肠道的排空时间，减缓葡萄糖在肠道中的吸收速度从而降低血糖。

对于孕中期检查发现尿糖阳性的患者，先别紧张，而应该通过进一步检查（如血糖筛查、糖耐量试验）确诊，只有确诊妊娠期糖尿病才进行处理。妊娠期糖尿病对胎儿确实会产生多种影响，但关键还是控制好血糖。不少糖尿病孕妇采取了“尽量少吃”的做法，其实这种做法也有诸多不妥，因为饮食疗法是控制孕期高血糖的主要方法，但是孕期摄入的营养应该首先满足孕妇和胎儿生长发育的需要，否则会不利于胎儿的生长，而且会危及胎儿宫内安全和以后的智力发育。此时，可以适量应用胰岛素来帮助控制血糖，同时适当采用一些宫内治疗措施以满足胎儿生长需要。

对于已经分娩的患者，随着胎盘的排出，体内分泌拮抗胰岛素的激素量急剧减少，胰岛素需要量明显减少，部分妊娠期糖尿病患者产后不需要再用胰岛素，而且部分人的血糖水平在产后6周会恢复正常。但是，有相当一部分患者在产后会转化为2型糖尿病。因此妊娠期糖尿病患者产后也要密切关注自己的血糖，尤其是那些有不良发展趋势的产妇，产后应在专科门诊随访，通过适当的干预手段减少糖尿病发病或推迟发病。

另外，GDM的运动治疗已得到广泛关注和认可。妇女孕前和孕期经常保持运动可以减少GDM发生。适当的运动还可以降低GDM孕妇产后发生2型糖尿病的几率。

即便被诊断患上了妊娠糖尿病，准妈妈也不必过于焦虑和担心，只要配合医生的治疗，绝大多数能治愈。不过据统计，通常妊娠期糖尿病患者在生产6年之后，会成为真正的糖尿病患者。因此，重视妊娠期的调整和产后体重增长，关系到日后降低糖尿病发生率的重要因素。