蚌埠地区多耐药肺结核患者近期治疗效果临床研究

王兆华

蚌埠地区多耐药肺结核患者近期治疗效果临床研究

王兆华

目的 探讨蚌埠地区多耐药肺结核患者个体化治疗方案近期治疗效果，为进一步提高蚌埠地区耐药肺结核防治水平提供参考。方法 依据我院肺结核病人登记本，对2011年4月－2012年3月在我院就医的425例耐药高危人群进行痰分支杆菌培养及药物敏感试验，根据药敏结果从中选择符合入项标准的多耐药患者36例。结果 36例入项患者，中途自动退项者6例，丢失率17%;实际完成疗程患者30例，其中临床治愈26例，治愈率87%;治疗失败4例。X线表现:病灶显著吸收21例，病灶吸收8例，病灶不变1例;伴有空洞者28例，空洞闭合者21例，空洞缩小者6例，空洞不变者1例。结论 患者治疗效果与耐药数量密切相关，加强耐药患者管理，预防耐药病例发生和治疗耐药患者共抓，是有效控制耐药疫情的关键。

结核，肺/药物疗法;结核，抗多种药物性;预防;控制;蚌埠地区

多耐药肺结核是指结核分枝杆菌对不包括同时耐异烟肼、利福平在内的1种以上一线抗结核药物耐药［1］。根据2007－2008年全国结核病耐药基线调查数据估算:每年新发耐药肺结核56万，总耐药率为37.79%，单耐药率为21.10%，多耐药率为8.36%，MDR－TB率为8.32%［2］，耐药肺结核病已为我国“十二五”期间结核病防治工作中的重点工作之一。目前相关耐多药肺结核的研究报道较多，而对多耐药肺结核的相关研究报道甚少。为了解蚌埠地区肺结核耐药情况，探索多耐药患者合理治疗方案，我们对36例多耐药患者进行了个体化治疗方案研究，以探讨多耐药肺结核患者合理治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据我院肺结核病人登记本，对2011年4月－2012年3月在我院就医的1 215例蚌埠地区肺结核患者进行筛查，根据病史、痰涂片抗酸杆菌染色检查、X线或CT等相关资料，从中筛查出耐药肺结核高危人群［3］425例，免费为其提供痰分枝杆菌培养及药敏试验检查。根据药敏结果从中选择符合入项标准的多耐药患者36例，其中男31例，女5例，年龄17～72岁，城市患者20例，农村患者16例。

1.2 纳入标准 符合以下条件者可纳入项目治疗:(1)自愿作为受试对象，签署知情同意书;(2)年龄在18～70岁之间，男女不限，包括住院及门诊患者;(3)临床诊断为多耐药肺结核病(经痰结核分支杆菌培养阳性，对2种以上抗结核药物耐药者);(4)胸片检查结果证实肺结核，有肺内病变，有或无空洞;(5)无严重合并症或心肝肾功能损害;(6)非妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 (1)方案:6RFT2Mfx PZA EMB Am Pto(+ x)/12RFT2Mfx PZA Pto(+X);(2)用法及用量:利福喷丁(RFT)2次/周，0.45/次;莫西沙星(Mfx)1次/日，0.4/次;吡嗪酰胺(PZA)1次/日，1.5/次;乙胺丁醇(EMB)1次/日，0.75/次;丁胺卡那霉素(Am)1次/日，0.2/次im;丙硫异烟胺(Pto)3次/d，0.2/次。+X:对方案中药品耐药者可另选择1 －2种抗结核药品更换。

1.4 治疗管理 采取住院与不住院相结合的方式进行治疗管理，实行DOT全程督导化疗。

1.5 疗效标准

1.5.1 治疗转归 (1)治愈:符合下列条件之一者:①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少2次连续痰培养阴性，每次间隔至少30 d;②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有1次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续2次的阴性培养结果，其间隔至少30 d，且不伴有临床症状的加重。(2)完成治疗:患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果(即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于2次)，不符合治愈的标准;(3)死亡:在治疗过程中患者由于各种原因导致的死亡;(4)失败:符合下列条件之一者:①治疗最后12个月痰培养中有两次或两次以上阳性;②治疗最后的2次培养中有任何一次是阳性;③临床决定提前中止治疗者(如因严重不良反应)。(5)丢失:由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。丢失的患者在耐多药肺结核病患者登记本的备注栏注明取消登记的时间;

1.5.2 影像学标准 (1)病灶:显著吸收:病灶吸收≥1/2原病灶;吸收:病灶吸收，但＜1/2原病灶;不变:病灶无明显变化;恶化:病灶扩大或播散;(2)空洞:闭合:闭合或消失;缩小:空洞缩小≥原空洞直径1/2;不变:空洞缩小＜原空洞直径1/2或空洞增大＜原空洞直径1/2;增大:空洞增大≥原空洞直径1/2。

1.5.3 安全性监测 对全部患者进行不良反应监测，并给予及时有效处理。常规监测血、尿常规、肝肾功能等。治疗前及治疗中每月1次。

2 结果

2.1 培养及药敏结果 对筛查出的425例耐药肺结核高危人群痰菌培养及药敏结果显示:阳性患者267例，耐药肺结核患者184例，单耐药45例，多耐药76例，耐多药(MDR)41例，严重耐多药(XDR)22例［4］。见表1、表2。

表1 425例耐药肺结核高危人群痰培养结果

表2 184例耐药情况

2.2 治疗转归 入项患者36例，其中6例未能坚持长达18个月的治疗，经说服无效仍未完成疗程而中途退项，丢失率17%(1例用药3月，1例用药6月，4例仅用药1月)，实际完成疗程患者30例，无1例因严重毒副反应而中断治疗。达到临床治愈标准的26例(痰菌培养6月末转阴24例，12月末转阴1例，15月末转阴1例)，治愈率87%，治疗失败4例(其中1例患者在治疗17月末因肺结核伴感染呼吸衰竭而死亡，痰菌培养18月末仍阳性3例)。X线表现:病灶显著吸收21例，病灶吸收8例，病灶不变1例;伴有空洞者28例，空洞闭合者21例，空洞缩小者6例，空洞不变者1例。见表3。

3 讨论

3.1 治疗效果与耐药数量密切相关 耐药数≤3种的多耐药患者采用本治疗方案治疗效果满意。完成疗程的30例多耐药患者:耐药数≤3种21例，临床治愈21例，治愈率100%，耐药数≥4种者9例，临床治愈5例，治愈率55.6%。3.2 加强管理、培养耐药患者治疗依从性是提高治愈率的关键 结核病是一种在治疗上具有有效治疗药物，经规则治疗初治患者治愈率可高达95%以上的慢性传染病，然而在实际工作中却很难达到如此满意的治疗效果，总有一部分人逐步发展成为久治不愈、难治性、耐药性肺结核。究其原因主要是结核病治疗疗程长，患者依从性差，难以坚持完成全疗程治疗。我们在实施本课题中发现6例丢失患者，均为拥有便利的就医条件的城市患者，这就有力地证明在结核病的管理中如何加强基层督导工作是控制结核病工作重要的一环。在有的国家如俄罗斯、古巴、日本采取强制性规定或制定在法规中，限制耐药患者随意外出，必须进行隔离治疗［5-6］。我们建议为提高耐药患者的治疗效果，结合本地区实际情况，进行以患者为中心的疾病宣教，落实DOT策略，加强社会经济支持、情感支持，完善检测系统。

表3 30例患者治疗转归情况

由于本研究临床治疗应观察时间较短，远期治疗效果尚待进一步观察。

［1］ World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis［S］.Geneva:WHO，2006.

［2］ 中华人民共和国卫生部，全国结核病耐药性基线调查报告(2007-2008年)［R］.北京:人民卫生出版社，2010.

［3］ 卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心，中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2009:52.

［4］ 郭政新，王兆华，刘 欣，等.蚌埠地区结核杆菌耐药情况分析与对策［J］.蚌埠医学院学报，2013，38(4):469-470.

［5］ Georgina K.Russia's prisons fuel drug-resistant tuberculosis［J］.Lancet，2009，9(10):594.

［6］ Miyake S.The new measures against tuberculosis in Japan［J］.Kekkaku，2007，82(12):929-931.

Prevention and control program of multi-drug-resistant tuberculosis in Bengbu area:a clinical research on recent treatment effects

WANG Zhao-hua.(Department of Tuberculosis，The Fifth People＇s Hospital of Bengbu，Anhui 233000，China)

Objective To discuss the recent individualized treatment effects on multi-drug-resistant tuberculosis and provide basis for further improvement in prevention and control of drug-resistant tuberculosis in Bengbu area.Methods Based on the registration of the tuberculosis patients in our hospital，425 cases of drug-resistant high risk patients had been tested by the sputum mycobacterium culture and drug sensitivity test from April 2011 to March 2012.According to the results of drug susceptibility，36 suitable multi-drug-resistant patients had been chosen for the program.Results Of all the 36 cases，6 cases (17%)automatically quit in the midway.30 cases completed the course of treatment，among which，26 cases(87%)were clinically cured and 4 cases failed.Image manifestation showed significant focus absorption in 21 cases，focus absorption in 8 and unchanged focus in one case;cavity closure in 21cases，cavity reduction in 6 and unchanged cavity in one case.Conclusion The treatment effect is closely related to the number of drug resistance.Enhancing management of drug-resistant patients，preventing cases of drug-resistance and treating drug-resistant patients are keys to effective control of drug-resistant situation.

Tuberculosis，pulmonary/drug therapy;Tuberculosis，multi-drug-resistance;Prevention;Control;Bengbu area

R521

A

1008-7044(2014)06-0519-02

2014-02-28)

【科研项目】安徽省蚌埠市科研立项课题〔蚌科字(2012)48号〕

安徽省蚌埠市传染病医院结核科，233000

王兆华(1954－)，女，江苏江都市人，主任医师，大学。