核磁共振阴性的视神经脊髓炎谱系病1例报告

蔡同甲+薛元媛+全超

摘 要 目的：报告少见的核磁共振（MRI）阴性的视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）1例。方法：对1例MRI阴性的NMOSD患者的临床资料进行回顾性总结。结果：女患者于2012年9月曾因视神经炎口服强的松后好转。2013年1月因顽固性呃逆、呕吐住我院，查血水通道蛋白4（AQP4）抗体呈强阳性，头颅及脊髓MRI检查均阴性，消化系统检查无异常发现，结合“视神经炎”病史，诊断为NMOSD，予甲强龙冲击治疗后呕吐呃逆消失。结论： 顽固性呃逆、呕吐是NMOSD的特异性症状，为脑干背侧呕吐中枢受累所致，但有时头颅MRI未必在相应部位有所发现，此时仍应警惕NMOSD的可能。

关键词 视神经脊髓炎谱系病 核磁共振 水通道蛋白4

中图分类号：R744.52 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2014）11-0028-03

Neuromylitis optica spectrum disorder with

normal brain and spinal cord MRI images： a case report*

CAI Tongjia1**， XUE Yuanyuan1， QUAN Chao2***

（1.Department of Neurology， Shanghai Jingan District Central Hospital；

2.Department of Neurology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To report a rare case of neuromylitis optica spectrum disorder （NMOSD） with normal brain and spinal cord MRI images. Methods： Clinical data on a patient with NMOSD but without positive findings on MRI were retrospectively summarized. Results： A 30 years old female had suffered from optic neuritis in September 2012 but was improved after treatment with oral prednisone. In January 2013 she was hospitalized again because of intractable hiccups， vomiting. Serum AQP-4 antibody was strongly positive， while cranial and spinal MRI were normal and examinations of digestive system showed no abnormalities. She was diagnosed as NMOSD， and the hiccups and vomiting disappeared after pulse therapy with high-dose methylprednisolone. Conclusion： Intractable hiccups， vomiting are characteristic symptoms of NMOSD due to the lesions in dorsal brainstem. Sometimes these lesions would not cause alterations of MRI signals， however， the possibilities of NMOSD should still be kept in mind.

KEY WORDS neuromyelitis optica spectrum disorder； aquaporin 4； magnetic resonance imaging

视神经脊髓炎谱系病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一组潜在免疫病理机制与视神经脊髓炎（Neuromyelitis optica，NMO）相近，但临床受累局限，不完全符合NMO诊断标准的一组神经系统脱髓鞘疾病[1]。以顽固性呃逆、呕吐为主要表现，头颅MRI检查阴性的NMOSD少见报道，现将本院收治的1例报道如下。

1 临床资料

患者，女性，30岁，因“左眼视物不清4月，频繁恶心、呕吐半月余”入院。患者于2012年9月无明显诱因下突发左眼视物不清，查体发现左眼视力1 m处手动，左瞳直径5 mm，对光反应迟钝，于眼科就诊，拟“视神经炎”后予强的松60 mg口服治疗，视物不清明显好转，出院后继续强的松口服，缓慢递减至12月20日停药。2013年1月患者无明显诱因下突然出现剧烈呕吐、顽固性呃逆，无发热、皮肤黏膜黄染，持续存在无缓解，于门诊查胃镜、腹部平片、CT、B超等均无异常发现，予莫沙比利、泮托拉唑和胃复安等治疗均无效入住我院。入院查体：神清，对答切题，抬头肌力5级，视力无明显减退，双瞳等大等圆，直径2.5 mm，对光反应灵敏。余颅神经检查阴性。双上肢肌力5级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级。双侧肌张力、腱反射正常，双侧病理反射（-）。双侧面部及肢体深、浅感觉正常，双侧指鼻试验、轮替、跟膝胫试验稳准。Romberg征（-）。入院后查水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗体128.7 RSR U/ml（强阳性），结合其“视神经炎”病史，临床考虑为视NMOSD，予以甲强龙500 mg每日1次，连用5 d冲击治疗后缓慢减量。患者呕吐、呃逆好转。住院期间头颅及脊髓MRI检查均未见明显异常。脑脊液常规：正常，脑脊液生化：葡萄糖3.4 mmol/L，脑脊液蛋白281 mg/L，脑脊液氯125 mmol/L，同步血糖5.28 mmol/L，脑脊液免疫参数分析：血脑屏障破坏，IgG和白蛋白成比例增加，脑脊液中未见异于血清的寡克隆带。

2 讨论

NMOSD是一组潜在免疫病理机制与NMO相近、血清AQP4抗体阳性率较高、但不能完全满足NMO诊断标准的疾病，包括：①受累部位局限的类型，如复发性孤立性视神经炎和双侧视神经炎，长节段脊髓炎；②在器官特异性或器官非特异性自身免疫疾病背景下发生的NMO；③伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例；④亚洲国家的视神经脊髓型MS（optic-spinal MS，OSMS）[1]。本例患者临床上有明确视神经炎病史，血清AQP4抗体阳性，故符合NMOSD诊断。

NMO或NMOSD累及颅内病灶常位于AQP4表达丰富的部位，包括脑室管膜周围、丘脑、脑干等中线结构[1]。位于延髓背侧近四脑室周围的呕吐中枢，包括脑极后区和孤束核[2]，是NMOSD特征性的颅内病变部位。这些部位受累即会出现顽固性恶心、呕吐和呃逆。这组特征性的症状可以是NMO或NMOSD发作时的前驱症状或唯一症状[3]。临床上遇到上述症状但内科检查均为阴性时，要特别警惕NMO或NMOSD的可能。值得探讨的是，本例患者虽有呕吐、呃逆的症状，但头颅MRI并未发现脑干背侧病灶，这是比较例外的。我们推测，这可能是因为脑干背侧的炎症病理改变虽然导致了明显的临床症状，但其程度较轻，未能在MRI上反应出来。这时需根据临床经验判断呕吐呃逆的原因，考虑到患者既往视神经炎发作，且AQP4抗体强阳性，特征性的呕吐呃逆在除外内科疾病后很可能是NMOSD发作的症状，激素治疗后症状迅速改善也进一步验证了这一判断。

推测该患者头颅MRI未发现脑干背侧病灶的原因可能是，该病人脑干极后区病灶在病理上仅有组织疏松和血管增厚，无神经元或轴突的病理改变，室管膜下延髓被盖的髓鞘未受损[2]。此外，患者头颅MRI阴性可能与基层医院的MRI场强较低有关。目前常规头颅MRI被广泛用于评估NMO病人的脊髓和视神经病变。既往多个应用常规1.5 T核磁共振成像仪的研究脑组织病变的试验中，研究者发现有些NMO患者并没有脑部影像学上的异常，或者仅有一些与年龄或其他不相关疾病有关的病灶[4-6]。Zhao等[7]对24例常规头颅MRI阴性、临床确诊的NMO患者及24例年龄、性别配对的健康对照，用3.0 T核磁共振成像仪的DTI序列进行扫描头部检查，发现NMO患者胼胝体膝部和视放射区平均弥散率显著增高，延髓区平均弥散率显著降低。因此，DTI等新的MRI技术可有助于发现常规头颅MRI检查阴性的NMO患者的颅内隐匿的组织损害。

NMO或NMOSD所致的功能障碍与每次发作有关，所以每次初发或复发均需要尽快采用大剂量糖皮质激素然后缓慢减量，短疗程静脉注射大剂量糖皮质激素可以使80%的NMO病人的急性症状得到改善。视神经脊髓炎谱系病，如长节段脊髓炎和复发性单侧或双侧视神经炎可视作NMO的早期表现，根据临床病程决定开始治疗的时机[1]。

常规MRI阴性的NMO临床上较少见，且基层医院的影像科一般无条件完成高场强MRI的DTI序列检查，因此可能对临床医生的诊断带来干扰，导致漏诊，以至于失去治疗的最佳时机。所以，牢记顽固性呃逆、呕吐是NMO发作时的表现之一，且MRI不一定会有相应改变，并应用到临床判断中去，是非常重要的。

参考文献

[1] Sellner J， Boggild M， Clanet M， et al. EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica[J]. Eur J Neurol， 2010， 17（8）：1019-1032.

[2] Kim W， Kim SH， Huh SY，et al. Brain abnormalities in neuromyelitis optica spectrum disorder[J/OL]. Mult Scler Int， 2012， 2012-735486. doi： 10.1155/2012/735486.

[3] Popescu BF， Lennon VA， Parisi JE，et al. Neuromyelitis optica unique area postrema lesions： nausea， vomiting， and pathogenic implications[J]. Neurology， 2011， 76（14）：1229-1237.

[4] ORiordan JI， Gallagher HL， Thompson AJ， et al. Clinical， CSF， and MRI findings in Devics neuromyelitis optica[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 1996， 60（4）： 382-387.

[5] Mandler RN， Davis LE， Jeffery DR， et al. Devics neuromyelitis optica： a clinicopathological study of 8 patients[J]. Ann Neurol， 1993， 34（2）： 162-168.

[6] Fazekas F， Offenbacher H， Schmidt R， et al. MRI of neuromyelitis optica： evidence for a distinct entity[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 1994， 57（9）：1140-1142.

[7] Zhao DD， Zhou HY， Wu QZ， et al. Diffusion tensor imaging characterization of occult brain damage in relapsing neuromyelitis optica using 3.0T magnetic resonance imaging techniques[J]. Neuroimage， 2012， 59（4）： 3173-3177.

（收稿日期：2013-12-13）