苯扎贝特致糖尿病肾病患者横纹肌溶解1例诊治体会

迟秀娥 苏 阳

（河北沧州中西医结合医院 内三科，河北 沧州 061000）

苯扎贝特致糖尿病肾病患者横纹肌溶解1例诊治体会

迟秀娥 苏 阳

（河北沧州中西医结合医院 内三科，河北 沧州 061000）

苯扎贝特；糖尿病肾病；横纹肌溶解

1 临床资料

1.1 病例资料

患者女性，54岁，主因口干多饮多尿乏力25年，双下肢水肿半年于2013年7月6日入院。患者25年前明确诊断为2型糖尿病。开始口服降糖药物，9年前开始应用胰岛素控制血糖。5年前确诊并发糖尿病性视网膜病变，目前右眼失明。半年前因双下肢水肿于我院就诊，确诊为糖尿病肾病Ⅴ期，慢性肾功能不全，肾性贫血，低蛋白血症。此次因双下肢水肿加重入院。

既往史：高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片及替米沙坦。抑郁症病史7年，长期口服舍曲林治疗。1年前曾因头晕确诊为腔隙性脑梗死。入院查体：血压150/80 mm Hg，心肺听诊未见异常。腹软，双下肢重度指凹性水肿。实验室检查:血浆白蛋白29.3 g/L（35～55 g/L），尿素（BUN）17.25 mmol/L（1.7～8.3 mmol/L），肌酐328 μmmol/L（＜84 μmol/L），三酰甘油（TG）19.48 mmol/L（＜1.71 mmol/L），胆固醇（TC）10.57 mmol/L（＜5.17 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.70 mmol/L（＜3.36 mmol/L），血红蛋白浓度98 g/L（113～151 g/L）。尿蛋白3+。各项酶值见表1。

1.2 诊治经过

患者入院后继续胰岛素降糖治疗，硝苯地平缓释片口服控制血压。间断应用呋塞米注射液减轻水肿。患者入院前曾服用阿托伐他汀调脂治疗。入院后停用阿托伐他汀换用苯扎贝特（阿贝他，江苏天士力帝益药业）0.2 g，每日3次口服调脂治疗。服药后第6天患者出现双下肢疼痛，伴有乏力、腰部酸胀不适、恶心，食欲减退。第7天复查肝功能、肾功能及心肌酶结果回报（表1）；尿潜血3+，镜检未见红细胞。考虑存在横纹肌溶解症（RM），予以停用苯扎贝特，每日补液2000～3000 mL，加量应用呋塞米注射液，使每日尿量保持在2000 mL以上，加用维生素类药物口服，静点还原性谷胱甘肽保肝降酶治疗。经治疗患者肌肉酸痛症状在停用苯扎贝特3 d后开始减轻，至停药第6天症状完全缓解。而患者CK在停用苯扎贝特后第2天达峰，之后开始缓慢下降，至停药10 d后基本恢复正常。

表1 患者入院后各项酶值的变化

2 讨 论

2.1 RM的诊治

RM是由于某种原因所致的横纹肌损伤、细胞内成分进入血液循环引起生化紊乱及组织器官损害的临床综合征。引起RM的病因广泛而复杂[1]，调脂药物中以他汀类较多见。氯贝丁酯类引起RM的较少见。RM的诊断标准[2]：①有引起RM的病史，临床表现为肌痛、肌无力等；②血清CK升高超过正常值上限5倍（即≥1000U /L）[3]；③肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；④除外急性心肌损伤、脑血管意外引起的CK及肌红蛋白升高。符合①、②条即可确诊。RM的治疗在于早期发现，去除病因，减少进一步的损伤。急性肾功能衰竭（ARF）是RM最主要的并发症，发生率为30%～70%[4]。故而改善肾脏灌注，加快肌红蛋白的清除，纠正电解质紊乱，防治ARF为治疗的关键。严重时，可予血液净化治疗。

2.2 苯扎贝特的药代动力学及引起RM的危险因素

苯扎贝特属氯贝丁酸衍生物，临床主要用于以三酰甘油升高为主的高脂血症。常见不良反应为胃肠道不适，偶有胆石症和肌炎，其引起横纹肌溶解较罕见。目前国内文献仅检索到公共报道的病例8个。苯扎贝特的半衰期为1.5～2 h，常规服药剂量为每次200～400 mg，每日3次。其血浆蛋白结合率为95%。主要经肾排泄，50%为原型。当患者存在肾功能不全时，药物排泄减少，药物易蓄积而毒性增加。低蛋白血症时，结合药物的能力下降，血液中游离形式的药物增加，其毒性反应也会增加。故而苯扎贝特在肾功能不全、低蛋白血症情况下应用更易发生。此外合用他汀类调脂药、甲减、垂体功能低下等也易发生RM[5]。

2.3 本病例诊治体会

本例患者在服用苯扎贝特后第6天出现肌痛、乏力等症状，肌酸激酶明显升高达正常值高限40余倍，尿潜血阳性而镜检未见红细胞，故而符合RM的诊断标准。CK是反映肌细胞损伤最敏感的的指标[6]，一般于肌损伤后12 h升高，1～3 d达峰，3～5 d后逐渐下降[7]。本病例患者在出现症状后第2天查CK明显升高，CK-MB、LDH、AST、HBDH轻度升高。CK于出现症状后第3天达峰，之后开始缓慢下降，持续10 d。而患者临床症状在CK上升期较明显，CK达峰后症状逐渐缓解。CK-MB、AST变化与CK变化同步。而LDH、HBDH于出现症状后第6天达峰，之后缓慢下降，持续时间15 d左右。本病例治疗过程中，肌酐曾有一过性上升，随临床症状的好转而下降。总结病例治疗过程中的心得：①患者存在低蛋白血症及慢性肾功能不全的情况下，应相应减少苯扎贝特的应用剂量，同时应警惕RM的发生，监测CK的变化。②出现症状后及时判断病因，停用苯扎贝特，减少进一步的损伤，是治疗的关键。③病程中监测各项酶值、电解质、肾功能的变化，及时水化利尿，改善肾脏灌注。

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[4] 高伟波,曹宝平,薛晓艳,等.59例横纹肌溶解症临床分析[J].中国急救医学,2011,11(31):1011-1014.

[5] 李彩凤,蔡辉,许树根,等.非诺贝特导致尿毒症患者横纹肌溶解2例报道[J].中国临床医生,2013,41(1):73-74.

[6] Brancaccio P,Maffulli N,Limongelli FM..Creatine kinase monitoring in sport medicine[J].Br Med Bull,2007,81(8):209-230.

[7] Harriston S.A review of rhabdomyolysis[J].Dimens Crit Care Nurs,2004,23(4):155-161.

R587.2

B

1671-8194（2014）27-0280-02