急性出血性脑血管病的临床诊治探讨

郭 春

（烟台市芝罘医院外科，山东 烟台 264000）

急性出血性脑血管病的临床诊治探讨

郭 春

（烟台市芝罘医院外科，山东 烟台 264000）

目的探讨急性出血性脑血管病（AHCVD）的临床特征及诊治方法。方法回顾性分析2008年2月至2013年8月我院经CT和（或）MRI证实确诊的224例AHCVD患者，随机分为治疗组和对照组各112例，均予脱水、止血、降颅压、抗感染等常规保守治疗，治疗组在此基础上采用脑脊液（CSF）置换治疗。比较两组疗效及预后。结果治疗组临床症状消失时间、总有效率及预后均优于对照组，均P＜0.05。结论依据病史、临床症状及体征综合评判，进行头颅CT、MRI及脑血管造影，加强鉴别诊断。在常规治疗基础上，应用CSF置换疗法是能有效降低AHCVD患者颅内压，减少并发症，改善预后。

急性出血性脑血管病；蛛网膜下腔出血；临床特征；诊断；治疗

急性出血性脑血管病（AHCVD）是中老年人临床常见的危重病之一，其起病急骤、病情凶险，病死率和重残率均高[1]。如何提高临床诊治水平，做到早期预防、及早发现、有效救治，是降低其发病率、改善患者预后的关键。本文就2008年2月至2013年8月我院经CT和（或）MRI证实确诊的224例AHCVD患者的临床特征、诊治方法等进行回顾分析，以期为临床诊疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月至2013年8月我院经CT和（或）MRI证实确诊的224例AHCVD患者，均急性起病，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑血管疾病标准。排除外伤性出血、心脏病史、严重肝肾功能不全、活动性溃疡或食管及胃底静脉曲张、心源性栓塞疾病及治疗禁忌者。其中，男128例，女96例；年龄17～85岁，平均（57.9± 11.2）岁。原发性SAH161例，原发性脑室出血24例，脑实质出血破入脑室系统39例。双盲法随机分为治疗组与对照组各112例，两组在一般情况上无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 临床表现

头痛187例，呕吐132例，一过性意识丧失95例，嗜睡或昏睡38例，昏迷27例，肢体抽搐5例，眼球玻璃体下出血36例，眼偏向一侧69例，口角歪斜58例，偏瘫56例。其中有23例（10.3%）在病程3～7 d内再度昏迷。均出现脑膜刺激征。行头颅CT检查显示：161例SAH见外侧裂池、纵裂池、环池及部分脑沟内等高密度影；24例原发性脑室出血见侧脑室积血或铸型、第3脑室、第4脑室内等高密度影；39例脑实质出血见基底节区或侧脑室或第3脑室、第4脑室等高密度影。

1.3 治疗方法

所有患者均给予绝对卧床休息以及脱水、降颅压、止血、钙拮抗剂、抗生素等常规内科治疗。对照组：采用20%甘露醇快速输入，可选用甘露醇和甘油果糖交替静滴，视病情加白蛋白和速尿，原发性SAH与原发性脑室出血加用抗纤溶药、尼莫同等治疗，必要时行侧脑室外引流。治疗组：在对照组基础上给予CSF置换治疗。具体操作如下：①术前1 h静滴20%甘露醇250 mL，以降低颅内压，头痛剧烈、烦躁不安者适当予以镇静、止痛剂；②无菌操作条件下常规腰穿，测量CSF初压，放出CSF5 mL，缓注5 mL生理盐水，保留3～5 min，再缓慢放出CSF5 mL，缓注5 mL生理盐水，重复上述操作6～8次。测定CSF终压，注入5 mg地塞米松+5 mL生理盐水混合液，术毕，拔出腰穿针；③过程中严密监测患者生命体征的变化。局部敷消毒纱布，避免过早脱落，穿刺日不洗澡，瞩不要用手去触摸针眼处，去枕平卧6 h，隔日置换1次，直至CSF压力正常或外观清晰。注意避免患者情绪激动，密切监测患者生命体征及病情变化，及时预防、治疗并发症。记录观察两组患者的临床症状改善时间、治疗总有效率以及预后情况。

1.4 疗效判定标准

参照全国第四届脑血管病学术会议制定的AHCVD疗效评定标准[2]：①显效：头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状消失，CSF恢复正常，并发症消失；②有效：症状明显改善，颅压、CSF基本正常，并发症明显减少或控制；③无效：症状、体征无变化或恶化、死亡。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件包，计量资料以（x¯±s）表示，结果采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组症状消失时间比较

治疗组临床症状消失时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组临床症状消失时间比较[n（%）]

2.2 两组临床疗效比较

治疗组总有效率94.6%高于对照组74.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组预后比较

随访1～12个月，治疗组有4例发生脑血管痉挛（CvS），2例再出血，6例出现其他并发症，并发症发生率为10.7%。2例遗留肢体瘫痪，无死亡病例；对照组9例发生CvS，5例再出血，10例出现其他并发症，并发症发生率为21.4%。4例遗留肢体瘫痪，2例再出血死亡。治疗组预后优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

早期正确诊断、及时有效救治是降低AHCVD病死率及致残率，改善预后的关键。在严格体格检查，仔细评估患者病史、病情与一般情况，采用头颅CT、MRI及脑血管造影是有效的诊断方法[3]。但部分医院尤其是基础医院由于经济、技术、设备等因素限制，缺少进行CT扫描、MRI及脑血管造影的条件，对患者早期常不能作出明确诊断，影响抢救成功率。对此，接诊医师应综合患者临床症状、体征和鉴别诊断全面衡量判断，分析发病危险因素，同时注意一些特殊情况：对于有高血压病史者急性偏瘫伴头痛，即使意识清楚，无呕吐症状，应考虑急性脑出血；对于虽有意识障碍、血压偏高等症状，但起病缓慢，应考虑脑血栓[4]。

有研究证实，AHCVD患者（主要是SAH）并发CvS、CSF、蛛网膜粘连等并发症与出血面积及出血量成正相关，即出血量越大，并发症的发生率愈高，程度愈重。因此，及时有效地最大限度清除血性脑脊液，是提高临床治疗效果，减少并发症，提高生存率及生存质量的关键。我院在常规休息、脱水、止血、钙拮抗剂、预防感染等保守治疗的基础上，对AHCVD患者采用CSF稀释置换治疗[5]。结合研究结果，治疗组症状消失时间、总有效率、预后均优于对照组，均P＜0.05。这与文献报道相符。

综上所述，及早发现、早期诊治对AHCVD患者生存及预后十分重要。故应依据病史、临床症状及体征综合评判，进行头颅CT、MRI及脑血管造影，加强鉴别诊断。在常规对症支持治疗基础上，应用脑脊液置换疗法是能有效降低患者颅内压，减少并发症，改善预后。

[1] 刘守礼.急性出血性脑血管病合并脑耗盐综合征15例分析[J].临床合理用药杂志,2011,4(4):35.

[2] 无.第三届亚太地区脑卒中国际会议暨第七届全国脑血管病学术会议[J].中华医学信息导报,2006,21(4):F4.

[3] 乔文颖,曾红.蛛网膜下腔出血的诊断与治疗[J].中国临床医生, 2013,41(1):8-10.

[4] 李隆文,张春红.急性出血性脑血管病临床诊治分析[J].按摩与康复医学,2012,3(5): 41-42.

[5] 李呜明.154例急性出血性脑血管病院前急救分析[J].中国医药科学,2011,1(22):182-183.

R743.3

B

1671-8194（2014）27-0105-02