全身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的临床观察

王月玲

（江苏省宿迁市钟吾医院儿科，江苏 宿迁 223800）

全身亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的临床观察

王月玲

（江苏省宿迁市钟吾医院儿科，江苏 宿迁 223800）

目的探讨全身亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病的临床疗效。方法将中重度HIE足月新生儿37例随机分为两组，亚低温组19例，对照组18例。两组患儿出生体质量、胎龄、临床分度比较无显著性差异。治疗组在生后6 h内给予亚低温治疗，鼻咽部温度维持在33～34 ℃，直肠温度维持在33～34 ℃，持续72 h后复温，两组其他治疗措施相同。两组均行心电、血压、经皮氧饱和度、鼻咽温度、直肠温度连续监护。检测血电解质、血糖、肝肾功能、血气分析、血小板，并采用新生儿神经行为测定（NBNA）进行神经行为发育评价。结果两组均无出血、严重感染及死亡。亚低温组治疗期间心率平均下降30次/分，血压及呼吸无明显改变，未发现与亚低温相关的心律失常及肺动脉高压。血钠、血钾、血钙在低温治疗后与治疗前及对照组相比均无明显差异。HIE患儿治疗前均有代谢性酸中毒，部分患儿有急性肾功能异常，治疗后均逐渐纠正。两组患儿生后28 d NBNA评分，治疗组明显高于对照组，P＜0.01。结论全身亚低温治疗新生儿HIE无严重不良反应，对预防或减轻神经系统后遗症，提高生存质量有很好的临床疗效。

低温；新生儿；缺血缺氧性脑病

新生儿缺血缺氧性脑病是围生期新生儿窒息所引起的缺氧缺血性脑损伤，是新生儿期死亡和慢性神经系统损伤的重要原因。其发病机制复杂，目前治疗主要以对症和支持为主，缺乏特效治疗。亚低温是采用人工方法使脑部温度下降2～5 ℃已达到治疗新生儿缺氧缺血性脑病的目的。近年来亚低温对缺氧缺血性脑损伤的保护作用[1，2]已在动物实验和初步临床实验得到证实。本院新生儿科在传统治疗的基础上加用全身亚低温治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年10月至2013年9月我院新生儿科收治中重度HIE共37例，以2004年11月于长沙修订的诊断标准为诊断依据[3]：①胎龄≥37周。②出生体质量≥2500 g。③有下列情况之一：生后Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分，出生6 h内出现脑病的临床表现（如惊厥、昏迷、肌张力低下、反射异常和呼吸暂停）④除外电解质紊乱、宫内感染、先天性畸形、遗传及代谢性疾病。符合上述标准的37例患儿随机分为治疗组19例，对照组18例。治疗组通知家属病情，并签知情同意书同意亚低温治疗。两组出生体质量、胎龄、临床分度比较无显著性差异。

1.2 方法

两组患儿入院后均予常规治疗，即维持正常通气、换气功能，维持器官循环灌注，维持血糖在正常水平，控制惊厥、降低颅内压、消除脑干症状[4]。治疗组在此基础上给予全身亚低温治疗：采用通过室内通风系统及空调，使室内温度在26 ℃，将患儿放于远红外辐射台（温度调整在26～28 ℃）进行全身亚低温，温度探头放于患儿鼻咽部，使鼻咽温度维持在33～34 ℃，60 min内使肛温达33～34 ℃，每2 h测肛温1次，持续维持72 h。72 h后通过远红外辐射台逐渐复温，使肛门升高0.5 ℃/h直至正常体温，对照组在常温下常规治疗。检测指标：两组均在治疗72 h内进行每2 h测肛温、血压；持续心电监护、经皮氧饱和度、呼吸频率、心率。实验室检测指标包括：血常规、血电解质、血糖、血气分析、肝肾功能，两组患儿于生后28 d按国内20项新生儿神经行为测定[5]（NBNA）评分。

1.3 统计学处理

2 结 果

表1 两组患儿治疗前后HR、R、BP变化

表2 两组患儿治疗前后Hb、Plt、Glu比较

表3 两组治疗前后肝肾功能比较

治疗组治疗期间与治疗前及对照组比较HR明显减慢（P＜0.001），两组患儿治疗中R、BP无显著差异（P＞0.05），见表1。两组患儿治疗前后血红蛋白、血小板、血糖比较差异无显著性（P＞0.05），见表2。两组患儿血气分析比较，治疗前后均有代谢性酸中毒，治疗后均有纠正，但治疗前后血气分析值差异无显著性（P＞0.05）。两组患儿均未出现呼吸暂停、心律失常。治疗组中1例在亚低温治疗过程中出现硬肿症，为大腿外侧硬肿范围较小，于72 h复温后消退。两组治疗前均有肾损害，治疗后逐渐恢复，比较见表3。出生后28 d新生儿NBNA评分结果显示，治疗组高于对照组（37.6＞35.7），两组比较有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

新生儿HIE是围生期窒息导致的缺氧缺血性脑损伤，是一个渐进过程，存在2次能量衰竭。原发性能量衰竭发生在生后不久，随后有一个恢复期，在6～12 h出现继发性能量衰竭。根据病程分为急性期的瀑布式损伤级联反应和恢复期的抗损伤修复。有研究证实，新生儿脑在缺氧缺血后，存在短暂的能量恢复阶段（潜伏期），为临床干预提供了治疗时间窗。亚低温治疗是指用人工诱导方法使体温下降2～5 ℃，通过降低脑细胞代谢、脑细胞耗能和无氧酵解，减少脑细胞ATP和乳酸堆积，阻断或延迟继发性能量衰竭发生。从而进一步降低细胞毒素，如兴奋性神经递、Ca2+、自由基、NO和炎性介质等大量聚集，延迟或减轻细胞凋亡的发生，起到神经保护作用[6]。全身亚低温干预会影响所有器官系统，对心血管系统影响最为常见，潜在的不良影响包括心动过缓、心率不齐、低血压及肺动脉高压，呼吸抑制、血糖异常、血小板减少、出血、血液黏滞[7]。

本研究中亚低温组在治疗72 h期间的心率较对照组均有明显下降，随温度的恢复心率也逐渐恢复。收缩压与舒张压均没有显著变化。持续心电监护未发现心律失常。两组治疗前后、两组间血电解质、血糖无显著性差异。两组治疗前均有代谢性酸中毒，但治疗后代谢性酸中毒均逐渐被纠正。两组比较无明显差异。提示全身亚低温不会导致内环境紊乱。亚低温组与对照组血常规、血小板相比治疗前后无明显差异。所有病例未见出血或血栓形成，因此本研究提示亚低温治疗HIE无明显不良反应，具有较好的安全性。

本研究中两组治疗前均有肾功能损伤，治疗后肾功能均恢复，全身亚低温并未加重肝肾损伤。说明全身亚低温对肝肾是安全的。本研究亚低温治疗组在低温治疗48 h后出现1例轻度硬肿症，72 h复温后自然消退，因此在低温治疗过程中对皮肤有无硬肿应加强监测。本研究中亚低温治疗组未发现肺出血、严重心律失常、血栓、难以纠正的低血压等严重的不良反应。NBNA评分量表能早期发现新生儿脑功能异常，敏感性强，特异性高[8]。评定结果可以看出，亚低温组患儿28 d NBNA评分高于对照组，统计学分析具有显著性差异，从而说明亚低温对新生儿HIE具有明显脑保护作用。

本文结果表明全身亚低温治疗新生儿HIE安全可行，对减轻或预防HIE后遗症、提高生存质量有较好的临床效果。NICHD结论：亚低温是正在进行中的、极有希望的新生儿HIE治疗方法[9]，建议临床医师将亚低温治疗作为对中重度HIE患儿的常规治疗[10]。

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[3] 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准[J].中国当代儿科杂志,2005,7(2):97-98.

[4] “九五”攻关项目HIE治疗协作组.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案[J].中国实用儿科杂志,2000,15(6):381-382.

[5] 金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:59-60.

[6] 孙金娇,陈燕琳,周文浩.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床效果的Meta分析[J].中国循证儿科杂志,2009,4(4):346-347.

[7] Thoresen N,Whitelaw A.Cardio-changes during mild therapeutic hypothermia and rewanuing in infand with hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Pediatrics,2000,106(1pt1):92-99.

[8] 鲍秀兰.新生儿神经行为测定在预报新生儿缺氧缺血性脑病预后中的意义[J].中国实用儿科杂志,1995,10(2):84-86.

[9] 陈燕琳,周文浩.全身及选择性头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效评价[J].中国循证儿科杂志,2008,3(2):141-142.

[10] 王莹.心肺复苏后低温治疗利弊探讨[J].中国实用儿科杂志,2013, 28(6):412-413.

Clinical Observation of Systemic Hypothermia in Neonates with Hypoxic-ischemic Encephalopathy

WANG Yue-ling
(Department of Pediatrics, Suqian Zhongwu Hospital, Suqian 223800, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of mild hypothermia therapy for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy in full-term neonates with severe HIE.Methods37cases were randomly divided into two groups, the mild hypothermia group 19 cases, control group 18 cases. Two groups of children with birth weight, gestational age, there was no significant difference in clinical index. Treatment group was treated with mild hypothermia during 6 h after birth, maintain the nasopharyngeal temperature at 33-34 ℃, rectal temperature maintained at 33-34 ℃, persistent 72 h after rewarming, other therapies of the two groups were the same. The two groups underwent ECG, blood pressure, transcutaneous oxygen saturation, nasopharyngeal temperature, rectal temperature continuous monitoring. Detection of blood electrolytes, blood glucose, liver and kidney function, blood gas analysis, platelet, and the neonatal behavioral neurological assessment (NBNA)to evaluate the development of nerve behavior.ResultsNo bleeding, severe infection and death in both two groups. Mild hypothermia therapy during the heart rate decreased by an average of 30 times/min, blood pressure and respiration did not change significantly, without arrhythmia and pulmonary hypertension associated with hypothermia found. The blood sodium, potassium, calcium in low temperature before and after treatment, and the control group showed no significant difference. Treatment of HIE children had metabolic acidosis, some children with acute renal dysfunction, are corrected gradually after treatment. Two groups of children born after 28 days of NBNA score, treatment group was obviously higher than that of the control group, P＜0.01.ConclusionNo serious adverse reaction of systemic hypothermia on neonatal HIE, to prevent and reduce the sequelae of nervous system, have a good clinical effect and improve the quality of life.

Hypothermia; Newborns; Hypoxic ischemic encephalopathy

R722；R473.72

B

1671-8194（2014）27-0051-02