血栓抽吸联合替罗非班在急性ST段抬高性心肌梗死PCI术中的应用探讨

侯方杰王正忠邢明青管 军*

（1 青岛市市立医院心内科，山东 青岛266011；2 青岛市市立医院检验科，山东 青岛266011）

血栓抽吸联合替罗非班在急性ST段抬高性心肌梗死PCI术中的应用探讨

侯方杰1王正忠1邢明青2管 军1*

（1 青岛市市立医院心内科，山东 青岛266011；2 青岛市市立医院检验科，山东 青岛266011）

目的探讨急性ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions，PCI）时血栓抽吸联合冠脉及静脉内应用替罗非班是否能让患者更获益，为选择更好的临床操作方式提供依据。方法选择2009年5月至2013年12月在我院诊断急性STEMI患者，经冠脉造影示血栓负荷重的患者共278例，随机分为血栓抽吸+静脉应用替罗非班+冠脉内注射替罗非班组（实验组，n=92），血栓抽吸+冠脉内注射替罗非班组（对照组a，n=92），血栓抽吸+静脉应用替罗非班组（对照组b，n=94），比较术后3组心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级，ST 段抬高回落百分比，血浆肌钙蛋白I峰值，左室舒张末内径（LVDd），左室射血分数（LVEF），大出血及主要心脏不良事件发生率的差异。结果实验组TIMI血流分级、ST段抬高回落百分比、血浆肌钙蛋白I峰值、左室舒张末内径（LVDd）、左室射血分数（LVEF）均明显优于对照组a和对照组b（P均＜0.05），对照组a优于对照组b（P＜0.05），且差异均有统计学意义，但三组之间大出血及主要心脏不良事件发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PCI干预急性STEMI时血栓抽吸联合静脉及冠脉内应用替罗非班优于血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班及血栓抽吸联合静脉应用替罗非班。

血栓抽吸；替罗非班；急性ST段抬高性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗

冠状动脉内的斑块破裂引起的急性血栓形成是导致急性STEMI发生的主要机制，急诊直接经皮冠状动脉介入治疗是开通梗死相关动脉最有效的方法，但其疗效因无复流的发生及术后急性、亚急性血栓的发生而受到严重影响。TAPAS研究1年的随访结果表明，血栓抽吸可以减少无复流及急性、亚急性血栓的发生率，改善患者术后的心肌灌注[1]；替罗非班可以抑制血小板聚集，使无复流及术后急性、亚急性血栓的发生率降低，其机制为替罗非班是血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，作用于血小板聚集的最后环节，血小板表面的功能性受体受抑制，不能结合凝血因子[2-4]。本研究探讨急性STEMI患者PCI治疗时血栓抽吸+静脉及冠脉内应用替罗非班和血栓抽吸+冠脉内注射替罗非班及血栓抽吸+静脉内应用替罗非班疗效的差异，为选择更好的临床操作方式提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性分析2009年5月至2013年12月期间在我院诊断为急性STEMI且冠状动脉造影证实冠状动脉血栓负荷重的患者共278例。所有操作经我院伦理委员会批准，并经患者家属同意。

梗死相关血管符合以下一项即考虑血栓负荷重[5]：①闭塞远端对比剂滞留；②闭塞血管近端可见漂浮的血栓；③闭塞冠脉近端有条形血栓，长度＞5 mm；④闭塞血管近端突然齐头闭塞；⑤梗死相关血管的参照管腔内径＞4.0 mm；⑥条形血栓，其长度＞3倍血管直径等。

排除标准：①发病时间超过12 h且症状已缓解的患者；②溶栓后补救性PCI；③罪犯血管为左主干病变；④PCI未成功；⑤单纯球囊扩张病例；⑥无急诊PCI指征患者。

1.2 方法

患者诊断急性STEMI后即给予口服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，穿刺成功后鞘内给予普通肝素2000 IU，决定行PCI术后追加普通肝素6000～8000 IU，将其随机分为血栓抽吸+静脉应用替罗非班+冠脉内注射替罗非班组（实验组，n=92），血栓抽吸+冠脉内注射替罗非班组（对照组a，n=92），血栓抽吸+静脉应用替罗非班组（对照组b，n=94），3组患者一般资料差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般资料情况

1.2.1 各组处理方法

实验组：PCI开始时同时开始应用替罗非班（商品名鲁南恒康，鲁南贝特制药），起始给予负荷剂量10 μg/kg，iv，3 min，然后0.15 μg/（kg·min）静脉泵入，送0.014导丝经梗死相关血管闭塞病变至远端，血栓抽吸导管导至闭塞病变部位，连接注射器，将导管从病变近端向远端推进，同时给予负压抽吸，重复操作，直至血栓明显减少，可见前向血流，然后经抽吸导管注射替罗非班（0.4～0.5）mg，然后球囊扩张植入支架，必要时行高压后扩。术后替罗非班持续静脉泵入达36 h。对照组a：仅行血栓抽吸+冠脉内注射替罗非班，方法同实验组。对照组b：仅行血栓抽吸+静脉内应用替罗非班，方法同实验组。

1.2.2 观察指标

①TIMI血流分级：TIMI0级为无血流灌注，闭塞血管远端无血流；TIMI1级为部分对比剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈；TIMI2级为冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，对比剂消除慢；TIMI3级为对比剂在冠状动脉远端完全而且迅速的充盈与消除，与正常冠状动脉相同。②ST段抬高回落百分比：选择术前ST段抬高最明显的导联进行分析，测量QRS波群终点后0.08 s ST段高度，利用公式（术前ST段高度一术后1 h ST段抬高）/术前ST段高度，计算ST段回落百分比。③血浆肌钙蛋白I峰值测定：检测患者发病8、12、14、16、18、20 h静脉血浆中肌钙蛋白I水平，记录峰值。④术后1周及6个月行心脏彩超检查，记录超声左室射血分数（LVEF）及左室舒张末内径（LVDd）。⑤随访6个月：每2周随访1次，记录大出血及主要心脏不良事件（再发心肌梗死、再次血运重建、心源性死亡等）。

1.2.3 评估与统计学处理

由2位有心脏介入资质的医师评估术后心肌血流，如意见不一致讨论决定；应用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以（x¯±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，采用方差分析。分析3组的差异，P＜0.05定为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组PCI术前和术中资料对比，指标均无统计学差异（P均＞0.05），见表2。

2.2 3组PCI术后各指标比较

术后TIMI 3级患者数实验组＞对照组a＞对照组b（P＜0.05）；术后1h抬高ST段回落50%比例实验组＞对照组a＞对照组b（P＜0.05）；血浆肌钙蛋白I峰值实验组＜对照组a＜对照组b（P＜0.05），术后6月左心室射血分数（LVEF）实验组＞对照组a＞对照组b（P＜0.05）；术后6个月左室舒张末期内径（LVDd）实验组＜对照组a＜对照组b（P＜0.05）；差异均有统计学意义。但3组之间大出血及主要心脏不良事件发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨 论

尽快开通梗死相关动脉，恢复血流，挽救濒死的心肌，是急性STEMI治疗的关键，直接经皮冠状动脉介入治疗是目前最常用的的方法，但慢血流或无复流的发生率为5%～25%[7]，影响了血运重建的效果。慢血流与无复流的发生考虑与血栓或斑块碎屑造成的微血管栓塞、微血管痉挛、微血管损伤、再灌注损伤、内皮功能紊乱、炎症及心肌水肿等有关。因此如何有效避免慢血流及无复流的发生显得格外重要。

Mongeon等的研究表明，血栓抽吸可以明显改善TIMI血流、减少慢血流和无复流的发生、加快ST段回落[8]。到目前为止，最大规模的前瞻性、随机对照研究TAPAS研究，表明与常规直接PCI组比较，血栓抽吸组的心肌再梗死事件发生率降低49.0%、心源性病死率下降46.0%、全因病死率减少38.0%，因此心肌灌注的改善和患者的预后存在正相关，肯定了血栓抽吸的价值[9，10]。高特异性的血小板糖蛋白Ⅱb Ⅲa受体抑制剂替罗非班，作用于血小板聚集的最后共同环节：血小板糖蛋白Ⅱb Ⅲa的交联位点被RGD（精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸）序列占据，血管假血友病相关因子或纤维蛋白原介导的血小板聚集受到竞争性抑制，血小板血栓的形成受到抑制，同时炎症、内皮功能及冠脉痉挛等也得到改善，无复流及慢血流的发生也减少[11，12]。

血栓抽吸和替罗非班的应用均可以减少无复流的发生，改善预后，Erdim等[13]的研究表明冠状动脉内注射盐酸替罗非班与静脉注射方式同样安全有效，国内亦有研究报道接受PCI治疗的急性STEMI患者，通过血栓抽吸联合静脉内应用替罗非班或血栓抽吸联合冠脉内注射替罗非班可以改善术后心肌灌注[14]。将血栓抽吸+静脉应用替罗非班+冠脉内注射替罗非班三者结合的治疗方法在临床上应用亦不少见，但将其与血栓抽吸+冠脉内注射替罗非班及血栓抽吸+静脉应用替罗非班疗效进行对比的研究目前国内未见相关报道。本研究将三者结合，进一步减少血栓碎屑对心肌微循环的影响，改善心肌灌注，术后TIMI3级者、术后1 h抬高ST段回落50%比例、血浆肌钙蛋白I峰值、术后6个月左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDd）均优于两个对照组，但大出血及主要心脏不良事件发生率差异无统计学意义。

综上所述，对于急性ST段抬高性心肌梗死患者，血栓负荷重者，在血栓抽吸及静脉应用替罗非班的基础上冠脉内给予替罗非班可进一步减少无复流的发生率，改善心肌灌注，改善预后。此外，尽管本研究3组间大出血发生率差异无统计学意义，但临床操作时仍需注意出血倾向。

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表2 三组患者PCI 术前和术中指标对比

表2 三组患者PCI 术前和术中指标对比

注：TIMI（心肌梗死溶栓治疗临床试验）

表3 3组患者PCI 后各指标对比

表3 3组患者PCI 后各指标对比

注：*为P＜0.05

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Investigate the Application of Thrombus Aspiration Combining Tirofiban During Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

HOU Fang-jie1,WANG Zheng-zhong1, XING Ming-qing2, GUAN Jun1*
(1 Department of Cardiology, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China; 2 Department of Laboratory, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China)

ObjectiveTo investigate whether it would be more effective, inject tirofiban intra-coronary on the basis of thrombus aspiration compared with intra-venous injection of tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction, and provide the basis for choosing a better way of clinical operation.MethodsA total of 278 patients with coronary angiography confirmed acute STEMI and heavy thrombus load were summarized from May 2009 to DEC 2013. The patients were randomized into three groups, experimental group, n=92, the patients were treated by thrombus aspiration+ intra-coronary injection of tirofiban+ intra-venous injection of tirofiban, control group a, n=92, the patients were treated by thrombus aspiration+ intra-coronary injection of tirofiban, and control group b, n=94, the patients

thrombus aspiration+ intra-venous injection of tirofiban. The TIMI blood flow, ST-segment elevation recovery, the peak value of plasma cardiac troponin I(CTNI), Left ventricular end-diastolic diameter(LVDd), left ventricular ejection fraction(LVEF), incidence rate of massive haemorrhage and major adverse cardiovascular events(MACE)were assessed and compared between three groups.ResultsCompared with control group a and b, experimental group presented significantly improved postprocedural TIMI blood flow, and the better recovery of ST-segment elevation, peak value of CTNI, Left ventricular end-diastolic diameter(LVDd)and left ventricular ejection fraction(LVEF),(P＜0.05). Control group a was better than control group b(P＜0.05).The differences were statistically significant. But there was no statistically significant difference in the incidence rates of massive haemorrhage and major adverse cardiovascular events(MACE)(P＞0.05).ConclusionCompared with thrombus aspiration combining intra-coronary injection of tirofiban and thrombus aspiration combining intra-venous injection of tirofiban, the way thrombus aspiration combining intra-coronary and intra-venous injection of tirofiban is More effective during primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction.

Thrombus aspiration; Tirofiban; Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention

R542.2+<2 文献标识码：B class="emphasis_bold">2 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）27-0029-032 文献标识码：B

1671-8194（2014）27-0029-03

B 文章编号：1671-8194（2014）27-0029-03

*通讯作者：E-mail：houfangjie1997@163.com