EUS联合ERCP诊治不明原因肝外胆管阻塞性黄疸分析

田峰　董云　费志勇

【摘要】 目的 分析内镜超声（EUS）联合内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊治不明原因肝外胆管阻塞性黄疸的效果。方法 选择2012年5月～2013年11月本院经B超、CT和MRCP检查诊断为不明原因肝外胆管阻塞性黄疸患者60例， 对其采用EUS、ERCP检查， 观察检查结果。结果 60例患者中采用内镜超声（EUS）检查诊断胆道微结石患者54例， 采用ERCP结合乳头扩张术或EST结合胆道取石术证实胆道微结石55例；5例为胆总管下端炎性狭窄并行胆道内支架植入术。内镜超声（EUS）与内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及EUS联合ERCP检查结果准确性有差异， 但不明显， 差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论 肝外胆管阻塞的主要原因是胆道微结石， 采用EUS、ERCP检查不明原因肝外胆管阻塞性黄疸准确性高、安全， 如果两者联合准确性更高， 具有较高的临床应用价值。

【关键词】 内镜超声；内镜逆行胰胆管造影；胆道微结石；肝外胆管阻塞性黄疸

【Abstract】 Objective To analyze the effect of EUS（endoscopic ultrasonography）combined with ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）in the diagnosis and treatment of extrahepatic biliary obstruction icterus caused by unknown causes. Methods 60 patients with extrahepatic biliary obstruction icterus caused by unknown causes who receive B ultrasound， CT and MRCP examination in our hospital from May 2012 to Nov 2013 were selected as the study objects， EUS and ERCP were adopted in patients，then observe the results. Results In the 60 patients， 54 patients were diagnosed with biliary microlithiasis by EUS， after adopting ERCP combined with papillary dilatation or EST combined with biliarystone removal，it verified that 55 patients had biliary microlithiasis，5 patients had inflammatory stenosis in lower common bile duct and adopted stent implantation in biliary tract.Accuracy differences of examination. Results Between EUS， ERCP and combined EUS and ERCP were not significant，without statistical significance （P>0.05）. Conclusion The main course of extrahepatic biliary obstruction icterus is biliary microlithiasis，the accuracy and and safety of EUS and ERCP in the exmanination of unknown causes for extrahepatic biliary obstruction icterus are high，and the clinical application value of combined EUS and ERCP is higher.

【Key words】 Endoscopic ultrasonography（EUS）； Endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）； Biliary microlithiasis； Extrahepatic biliary obstruction icterus

肝外胆管阻塞性黄疸是临床常见疾病之一， 主要是指由于各种原因引发的肝外胆管狭窄或梗阻， 以结合型胆红素升高为主的高胆红素血症[1]。一般临床常见病因为胆管内结石、肿瘤、狭窄和壶腹部病变等。目前临床一般采用B超、CT、MRI/MRCP等检查确诊病因[2]。但是由于胆总管位置的特殊性（胆总管在人体的位置较隐蔽、胆总管的中段在十二指肠后， 下段穿行于胰头部）[3]， 所以对检查结果的准确性有直接影响， 对一些早期、隐匿病变无法及时得到诊断， 导致错过治疗的最佳时间， 对患者的身体、心理造成严重影响。所以选择合适的诊断方法提高诊断的准确性是目前最主要的任务。随着我国内镜技术的迅速发展， 内镜超声（EUS）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）以其检查准确性高成为诊断胆胰系统疾病的主要手段。本文主要讲述联合两种诊断手段检查不明原因肝外胆管阻塞性黄疸， 观察效果， 现将诊断结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2012年5月～2013年11月本院经B超、CT和MRCP检查诊断为不明原因肝外胆管阻塞性黄疸患者60例， 其中包括男37例， 女23例， 患者年龄20～85岁，。60例患者排除发病前有过不明用药史患者；排除曾患有明确胆道疾病患者；排除有过肝硬化史；排除有过肝胆手术史；排除患者有严重心肺脑疾病患者；排除有严重出血倾向者；排除妊娠期妇女等。endprint

1. 2 方法

1. 2. 1 EUS检查方法 患者在检查前需要禁食6～8 h， 在手术前给予患者服用祛泡剂， 取左侧卧位。选择奥林巴斯环形扫描超声内镜：GF-UE260-AL5（彩色超声波诊断仪配备Aloka公司的 ProSound SSD-α5）进行检查[4]， 以胃内、十二指肠壶腹部或胃窦部、十二指肠降部为主要检查部位， 通过推入法及拉出法进行检查。对胃、十二指肠球降部腔内形态、十二指肠乳头部或壶腹部、胰腺整体、胆总管全程、胆总管周围血管等进行检查， 分析胆总管行程有无阻塞及阻塞位置。观察有无微结石、早期肿瘤、寄生石等， 并测量大小， 观察有无血管受侵或淋巴结转移。如果发现病变， 对病情程度进行分类[5]。

1. 2. 2 ERCP检查方法 患者在术前需要禁食8 h以上， 在手术前给予患者肌内注射哌替啶， 静脉注射丁溴东莨菪碱， 地西泮， 并保留静脉通道， 在术中持续给予吸氧及心电监护。采用OlympusTJF-240电子十二指肠镜。患者取俯卧位， 插入十二指肠镜， 找到十二指肠乳头， 对胃、十二指肠腔内病变、乳头形态进行检查。先插入导丝， 确认插入方向后将造影管沿导丝插入， 然后注入适量造影剂[6]。根据术中造影所见， 进行乳头括约肌切开术， 在内镜下取石网篮、取石球囊清理胆道， 根据具体情况考虑是否留置鼻胆引流管。手术后需要禁食、抑酸、补液等常规处理。观察3 h、24 h血尿淀粉及腹痛情况。

1. 3 判断标准

1. 3. 1 EUS诊断胆道微结石 诊断中发现胆总管无明显扩张， 管壁光滑或稍增厚、毛糙， 腔内可见直径<3 mm的小圆形、絮状或泥沙样稍高回声光团， 后方不伴声影判断为胆道微结石[7]。

1. 3. 2 ERCP诊断胆道微结石 胆道微结石在ERCP上表现为胆管腔内或胆囊内有可移动影像、边缘模糊、造影剂排泄延迟、在EST切开及取石球囊清理胆道时可见泥沙样物为胆道微结石[8]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析， 采用χ2检验数据变化， 组间对比行t检验， P<0.05表示差异具有统计学意义。

3 讨论

肝外阻塞性黄疸是临床常见疾病之一， 临床主要症状为皮肤和黏膜黄染。导致肝外阻塞性黄疸的原因较多， 胆总管结石是导致肝外阻塞性黄疸的主要原因。临床一般采用B超、CT、MRCP常规影像学检查方法进行检查， 检查准确性并不高。B超属于体表检查， 其操作简便， 无损害， 可多方位、重复性检查， 一般作为主要诊断工具， 但是B超是根据病灶回声特点对病变进行判断， 但是由于肝外梗阻性黄疸的病因多而复杂， 尤其是肝外胆管下段细窄弯曲， 位置隐蔽， 对检查结果的准确性有明显影响[9]， 易导致误诊， 延误病情。腹部CT具有优良的组织分辨力和直观清晰的解剖学图像， 并且其不受肠道内气体、肥胖等因素影响。可以准确判断肝脏、胆管、胰腺及其周围组织的病变[10]。在胆系疾病诊断中具有较高的应用价值。但是其缺乏连续性成像及扫描层厚的制约， 对一些微小病变会忽略， 并且CT辐射性高， 不适合短时间内重复检查。MRCP其无辐射、无创伤， 诊断结果明显优于CT和B超， 其使用率不断上升， 但是MRCP的分辨率较低， 对微小病变的诊断效果并不明显[11]。

随着内镜技术不断发展， 内镜超声（EUS）在胰胆管病变使用率不断上升， EUS具有高分辨率及近距离观察的特点， 对胆管及周围微小病变的诊断具有较高的临床价值。但是EUS受到超声系统分辨率的限制， 也受物理、生理属性限制造成各种伪像给解读超声带来困难[12]。不同水平操作对图像解读差异较大。而ERCP是目前诊断胰胆管疾病的金标准[13]， 通过造影剂对肝内外胆管的真实形态可以清楚看到， 同时还可以边诊断边治疗。本文通过对本院60例患者先采用EUS诊断， 再使用ERCP诊断，通过研究发现EUS诊断率为98.2%， 而ERCP、EUS联合ERCP的诊断变为100%， 存在差异， 但并不明显。

综上所述， EUS联合ERCP诊断不明原因肝外胆管阻塞性黄疸效果明显， 准确性高， 并且ERCP可以在诊断中进行治疗， 具有较高的临床应用价值。

参考文献

[1] 覃柳，梁列新，农兵，等.内镜超声对胆道微结石的诊断价值.内科， 2011，6（4）：324-325.

[2] 王蒙，王广义，冯秋实.ERCP对可疑胆道疾病的诊治价值.中国内镜杂志， 2011，13（12）：1266-1268 .

[3] 宋健，钟慧闽，尹成才.ERCP在不明原因复发性急性胰腺炎诊治中的作用.胰腺病学， 2010（7）6：381-383.

[4] 邱全兴，沈云志，张丽霞.胆道微结石在急性胆管炎中的临床意义.实用医学杂志， 2011，24（12）：2087-2089.

[5] 曾安祥，王胜炳，张德强.ERCP和MRCP对胆管微小结石诊治价值比较.现代消化及介入诊疗， 2010，14（3）：151-155.

[6] 晓敏，张春香.梗阻性黄疸的超声诊断（附76例分析）.实用放射学杂志， 2011， 20（5）： 475-476.

[7] 丁蓉，孙艳丹，王晶明.肝外梗阻性黄疸752例B超检查与治疗性ERCP的对比研究.陕西医学杂，2010， 39（2）：200-202.

[8] 周永昌，郭万昌.超声医学（下册）.第4版.北京：科学技术文献出版社， 2003：979-980.

[9] 杨琳，马方，吕琛，等.超声对肝外胆管梗阻的病因诊断价值.同济大学学报（医学版）， 2011，30（1）：111-113.

[10] 罗开琴，邓仕军，孙青.实时超声显像对肝外胆管结石诊断的应用价值.海南医学， 2011，22（5）：123-124.

[11] 张志平，杨州，窦勇，等.梗阻性黄疸的CT诊断（附60例分析）.实用医学影像杂志，2010，10（2）：98-99.

[12] 李艳英，张在人，王丹，等.64排螺旋CT对壶腹区良恶性病变影像特征评价.实用医学影像杂志，2012，10（2）：89-91.

[13] 牛应林，翼明，张澍，等.腹部B超、CT和核磁胰胆管成像检査诊断肝外胆管结石的对比研究.临床内科杂，2011，26（1）：36-37.endprint

1. 2 方法

1. 2. 1 EUS检查方法 患者在检查前需要禁食6～8 h， 在手术前给予患者服用祛泡剂， 取左侧卧位。选择奥林巴斯环形扫描超声内镜：GF-UE260-AL5（彩色超声波诊断仪配备Aloka公司的 ProSound SSD-α5）进行检查[4]， 以胃内、十二指肠壶腹部或胃窦部、十二指肠降部为主要检查部位， 通过推入法及拉出法进行检查。对胃、十二指肠球降部腔内形态、十二指肠乳头部或壶腹部、胰腺整体、胆总管全程、胆总管周围血管等进行检查， 分析胆总管行程有无阻塞及阻塞位置。观察有无微结石、早期肿瘤、寄生石等， 并测量大小， 观察有无血管受侵或淋巴结转移。如果发现病变， 对病情程度进行分类[5]。

1. 2. 2 ERCP检查方法 患者在术前需要禁食8 h以上， 在手术前给予患者肌内注射哌替啶， 静脉注射丁溴东莨菪碱， 地西泮， 并保留静脉通道， 在术中持续给予吸氧及心电监护。采用OlympusTJF-240电子十二指肠镜。患者取俯卧位， 插入十二指肠镜， 找到十二指肠乳头， 对胃、十二指肠腔内病变、乳头形态进行检查。先插入导丝， 确认插入方向后将造影管沿导丝插入， 然后注入适量造影剂[6]。根据术中造影所见， 进行乳头括约肌切开术， 在内镜下取石网篮、取石球囊清理胆道， 根据具体情况考虑是否留置鼻胆引流管。手术后需要禁食、抑酸、补液等常规处理。观察3 h、24 h血尿淀粉及腹痛情况。

1. 3 判断标准

1. 3. 1 EUS诊断胆道微结石 诊断中发现胆总管无明显扩张， 管壁光滑或稍增厚、毛糙， 腔内可见直径<3 mm的小圆形、絮状或泥沙样稍高回声光团， 后方不伴声影判断为胆道微结石[7]。

1. 3. 2 ERCP诊断胆道微结石 胆道微结石在ERCP上表现为胆管腔内或胆囊内有可移动影像、边缘模糊、造影剂排泄延迟、在EST切开及取石球囊清理胆道时可见泥沙样物为胆道微结石[8]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析， 采用χ2检验数据变化， 组间对比行t检验， P<0.05表示差异具有统计学意义。

3 讨论

肝外阻塞性黄疸是临床常见疾病之一， 临床主要症状为皮肤和黏膜黄染。导致肝外阻塞性黄疸的原因较多， 胆总管结石是导致肝外阻塞性黄疸的主要原因。临床一般采用B超、CT、MRCP常规影像学检查方法进行检查， 检查准确性并不高。B超属于体表检查， 其操作简便， 无损害， 可多方位、重复性检查， 一般作为主要诊断工具， 但是B超是根据病灶回声特点对病变进行判断， 但是由于肝外梗阻性黄疸的病因多而复杂， 尤其是肝外胆管下段细窄弯曲， 位置隐蔽， 对检查结果的准确性有明显影响[9]， 易导致误诊， 延误病情。腹部CT具有优良的组织分辨力和直观清晰的解剖学图像， 并且其不受肠道内气体、肥胖等因素影响。可以准确判断肝脏、胆管、胰腺及其周围组织的病变[10]。在胆系疾病诊断中具有较高的应用价值。但是其缺乏连续性成像及扫描层厚的制约， 对一些微小病变会忽略， 并且CT辐射性高， 不适合短时间内重复检查。MRCP其无辐射、无创伤， 诊断结果明显优于CT和B超， 其使用率不断上升， 但是MRCP的分辨率较低， 对微小病变的诊断效果并不明显[11]。

随着内镜技术不断发展， 内镜超声（EUS）在胰胆管病变使用率不断上升， EUS具有高分辨率及近距离观察的特点， 对胆管及周围微小病变的诊断具有较高的临床价值。但是EUS受到超声系统分辨率的限制， 也受物理、生理属性限制造成各种伪像给解读超声带来困难[12]。不同水平操作对图像解读差异较大。而ERCP是目前诊断胰胆管疾病的金标准[13]， 通过造影剂对肝内外胆管的真实形态可以清楚看到， 同时还可以边诊断边治疗。本文通过对本院60例患者先采用EUS诊断， 再使用ERCP诊断，通过研究发现EUS诊断率为98.2%， 而ERCP、EUS联合ERCP的诊断变为100%， 存在差异， 但并不明显。

综上所述， EUS联合ERCP诊断不明原因肝外胆管阻塞性黄疸效果明显， 准确性高， 并且ERCP可以在诊断中进行治疗， 具有较高的临床应用价值。

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[11] 张志平，杨州，窦勇，等.梗阻性黄疸的CT诊断（附60例分析）.实用医学影像杂志，2010，10（2）：98-99.

[12] 李艳英，张在人，王丹，等.64排螺旋CT对壶腹区良恶性病变影像特征评价.实用医学影像杂志，2012，10（2）：89-91.

[13] 牛应林，翼明，张澍，等.腹部B超、CT和核磁胰胆管成像检査诊断肝外胆管结石的对比研究.临床内科杂，2011，26（1）：36-37.endprint

1. 2 方法

1. 2. 1 EUS检查方法 患者在检查前需要禁食6～8 h， 在手术前给予患者服用祛泡剂， 取左侧卧位。选择奥林巴斯环形扫描超声内镜：GF-UE260-AL5（彩色超声波诊断仪配备Aloka公司的 ProSound SSD-α5）进行检查[4]， 以胃内、十二指肠壶腹部或胃窦部、十二指肠降部为主要检查部位， 通过推入法及拉出法进行检查。对胃、十二指肠球降部腔内形态、十二指肠乳头部或壶腹部、胰腺整体、胆总管全程、胆总管周围血管等进行检查， 分析胆总管行程有无阻塞及阻塞位置。观察有无微结石、早期肿瘤、寄生石等， 并测量大小， 观察有无血管受侵或淋巴结转移。如果发现病变， 对病情程度进行分类[5]。

1. 2. 2 ERCP检查方法 患者在术前需要禁食8 h以上， 在手术前给予患者肌内注射哌替啶， 静脉注射丁溴东莨菪碱， 地西泮， 并保留静脉通道， 在术中持续给予吸氧及心电监护。采用OlympusTJF-240电子十二指肠镜。患者取俯卧位， 插入十二指肠镜， 找到十二指肠乳头， 对胃、十二指肠腔内病变、乳头形态进行检查。先插入导丝， 确认插入方向后将造影管沿导丝插入， 然后注入适量造影剂[6]。根据术中造影所见， 进行乳头括约肌切开术， 在内镜下取石网篮、取石球囊清理胆道， 根据具体情况考虑是否留置鼻胆引流管。手术后需要禁食、抑酸、补液等常规处理。观察3 h、24 h血尿淀粉及腹痛情况。

1. 3 判断标准

1. 3. 1 EUS诊断胆道微结石 诊断中发现胆总管无明显扩张， 管壁光滑或稍增厚、毛糙， 腔内可见直径<3 mm的小圆形、絮状或泥沙样稍高回声光团， 后方不伴声影判断为胆道微结石[7]。

1. 3. 2 ERCP诊断胆道微结石 胆道微结石在ERCP上表现为胆管腔内或胆囊内有可移动影像、边缘模糊、造影剂排泄延迟、在EST切开及取石球囊清理胆道时可见泥沙样物为胆道微结石[8]。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析， 采用χ2检验数据变化， 组间对比行t检验， P<0.05表示差异具有统计学意义。

3 讨论

肝外阻塞性黄疸是临床常见疾病之一， 临床主要症状为皮肤和黏膜黄染。导致肝外阻塞性黄疸的原因较多， 胆总管结石是导致肝外阻塞性黄疸的主要原因。临床一般采用B超、CT、MRCP常规影像学检查方法进行检查， 检查准确性并不高。B超属于体表检查， 其操作简便， 无损害， 可多方位、重复性检查， 一般作为主要诊断工具， 但是B超是根据病灶回声特点对病变进行判断， 但是由于肝外梗阻性黄疸的病因多而复杂， 尤其是肝外胆管下段细窄弯曲， 位置隐蔽， 对检查结果的准确性有明显影响[9]， 易导致误诊， 延误病情。腹部CT具有优良的组织分辨力和直观清晰的解剖学图像， 并且其不受肠道内气体、肥胖等因素影响。可以准确判断肝脏、胆管、胰腺及其周围组织的病变[10]。在胆系疾病诊断中具有较高的应用价值。但是其缺乏连续性成像及扫描层厚的制约， 对一些微小病变会忽略， 并且CT辐射性高， 不适合短时间内重复检查。MRCP其无辐射、无创伤， 诊断结果明显优于CT和B超， 其使用率不断上升， 但是MRCP的分辨率较低， 对微小病变的诊断效果并不明显[11]。

随着内镜技术不断发展， 内镜超声（EUS）在胰胆管病变使用率不断上升， EUS具有高分辨率及近距离观察的特点， 对胆管及周围微小病变的诊断具有较高的临床价值。但是EUS受到超声系统分辨率的限制， 也受物理、生理属性限制造成各种伪像给解读超声带来困难[12]。不同水平操作对图像解读差异较大。而ERCP是目前诊断胰胆管疾病的金标准[13]， 通过造影剂对肝内外胆管的真实形态可以清楚看到， 同时还可以边诊断边治疗。本文通过对本院60例患者先采用EUS诊断， 再使用ERCP诊断，通过研究发现EUS诊断率为98.2%， 而ERCP、EUS联合ERCP的诊断变为100%， 存在差异， 但并不明显。

综上所述， EUS联合ERCP诊断不明原因肝外胆管阻塞性黄疸效果明显， 准确性高， 并且ERCP可以在诊断中进行治疗， 具有较高的临床应用价值。

参考文献

[1] 覃柳，梁列新，农兵，等.内镜超声对胆道微结石的诊断价值.内科， 2011，6（4）：324-325.

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[6] 晓敏，张春香.梗阻性黄疸的超声诊断（附76例分析）.实用放射学杂志， 2011， 20（5）： 475-476.

[7] 丁蓉，孙艳丹，王晶明.肝外梗阻性黄疸752例B超检查与治疗性ERCP的对比研究.陕西医学杂，2010， 39（2）：200-202.

[8] 周永昌，郭万昌.超声医学（下册）.第4版.北京：科学技术文献出版社， 2003：979-980.

[9] 杨琳，马方，吕琛，等.超声对肝外胆管梗阻的病因诊断价值.同济大学学报（医学版）， 2011，30（1）：111-113.

[10] 罗开琴，邓仕军，孙青.实时超声显像对肝外胆管结石诊断的应用价值.海南医学， 2011，22（5）：123-124.

[11] 张志平，杨州，窦勇，等.梗阻性黄疸的CT诊断（附60例分析）.实用医学影像杂志，2010，10（2）：98-99.

[12] 李艳英，张在人，王丹，等.64排螺旋CT对壶腹区良恶性病变影像特征评价.实用医学影像杂志，2012，10（2）：89-91.

[13] 牛应林，翼明，张澍，等.腹部B超、CT和核磁胰胆管成像检査诊断肝外胆管结石的对比研究.临床内科杂，2011，26（1）：36-37.endprint