基层医院通过对自身抗体的临床意义解读辨识风湿免疫疾病

王欣 李浩 罗艳青 赖爱云

基层医院通过对自身抗体的临床意义解读辨识风湿免疫疾病

王欣 李浩 罗艳青 赖爱云

基层医院医生通过对ANA、ANCA、APL、ENA等自身抗体地认识, 结合患者临床表现,尽可能的在基层医院诊疗中辨识风湿免疫疾病, 减少对患者漏诊误诊的几率, 提高对风湿免疫疾病的诊断率, 从而推动基层医生对风湿免疫系统疾病的认知以便更好地为患者服务, 做好居民健康守门人。

基层医院；自身抗体；风湿免疫疾病

昆明市官渡区中医骨科医院为一所基层医院, 即社区卫生服务中心, 因为医院有骨科诊疗的传统优势, 在覆盖昆明经济技术开发区阿拉街道办事处近10万人口的基本医疗服务过程中, 每年骨科疾病的就诊量4000余人次, 而其中一部分以腰腿痛为主述来就诊的患者当中, 有很多患者通过HLD-B27, ANA, ENA检测后发现不是简单地骨科问题而是骨关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫疾病, 因此本文通过对风湿免疫自身抗体的重新认识, 提示作为基层医生, 只要认识到自身抗体检测的重要性, 就有可能将风湿免疫疾病筛查出来, 提高疾病的正确诊断率。

1 正确认识

1.1 认识盲区 在基层由于医生对风湿免疫疾病的不够重视, 再加上检测手段有限, 使得其认识不到位。不少非专科医生对风湿免疫病的认识存在误差, 据统计有 70%~80%的患者长期得不到及时、有效、正确的治疗, 有的患者因误诊误治而导致残废、瘫痪甚至死亡。普及风湿免疫病诊治知识、最大限度提高风湿免疫病患者专科就诊率, 是风湿免疫专科发展建设的重要方向和艰巨任务。［1］

1.2 加强检验手段 重新认识风湿免疫疾病：作为基层医院, 本院采取委托检验的方式, 每一位可疑患者的血样均通过第三方独立检测机构-昆明金域医学检验中心来完成,以提高其准确性、客观性。从2011~2013年因为腰腿痛、不明原因发热、关节疼痛、肌无力等症状送检的478份样本中最终呈现阳性的有324份, 随后患者转诊上级医院符合287份, 符合率在74.7%, 极大提高了基层医生在就诊患者中的口碑, 同时也减少了误诊率, 提高了风湿免疫系统疾病的筛查率。

2 检测手段的再认识

2.1 识辨自身抗体检测的重要性 自身抗体是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外组织成分的抗体, 其相应的抗体有抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子、抗线粒体抗体等。目前临床应用检测自身抗体的主要免疫学实验技术种类有：间接免疫荧光法(IIF)、酶免疫测定法(EIA)、颗粒凝集法(PA)、免疫双扩散法(ID)、免疫电泳(IEP)、放射免疫检验(RIA)和酶联免疫吸附试验(ELISA)等。

2.2 增加检测手段 基层医生往往需要首先结合患者的临床表现, 是可以筛查出一些风湿免疫疾病的。如骨关节炎患者症状：多为 45 岁以上的中老年人, 发生骨关节炎的关节以膝、髋关节较为常见。关节疼痛的特点为:早期为轻至中度间歇性钝痛, 活动后加重, 休息后可以缓解。再如强直性脊柱炎患者往往会出现腰背部或骶髂部出现间断的疼痛和(或)发僵, 晨起时僵硬明显；随着病情发展, 夜间疼痛加重,翻身困难。以后发展为持续性疼痛和发僵。不对称的下肢大关节炎或单关节炎, 其中以膝、髋、踝和肩关节常见。以及肌腱末端炎、臀部或髋关节痛、结膜炎、骶髂关节和椎旁肌肉压痛阳性, 脊柱某个方向运动受限。以及胸廓扩展范围缩小及颈椎后突等［2］。同时结合风湿免疫检测技术来做出诊断。但是不同检测技术的敏感性和特异性存在差别, 自身抗体的检测常常因为其存在精细复杂的免疫化学反应而出现交叉反应, 少部分正常人可存在低滴度的自身抗体, 故不能仅凭某一种自身抗体的存在而诊断为某一特定的自身免疫性疾病。如同分析任何检测结果一样, 自身抗体的阳性或阴性不是诊断的唯一条件, 必须分析检测方法的可靠性, 并密切结合临床对检验结果进行分析才能得出正确的诊断［3］。

3 了解抗核抗体(autoantibody to nuclear antigen, ANA)

3.1 定义 早期ANA的定义为抗细胞核内成分的抗体, 随着免疫学技术的应用和分子生物学的发展, 抗核抗体所针对的抗原不再局限于核内成分, 而是细胞内所有成分的抗体。有DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学组成的更广泛的抗原成分, 这些物质除细胞核内, 在细胞器及细胞浆中也普遍存在, 目前已被认识的ANA的靶抗原就有30多种, 检测相应抗体的结果构成了抗核抗体谱(ANAs)。

3.2 ANA的临床指向 在许多风湿性疾病, 如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病(SSc)、干燥综合征(SS)、类风湿关节炎(RA)等均可阳性, 因此是诊断弥漫性结缔组织病的筛选抗体, 是SLE诊断的必须指标。在某些特殊情况下, SLE患者也可出现ANA阴性, 可能原因是:①大量蛋白尿引起的低蛋白血症。②静脉穿刺时溶血, 使白细胞抗原与抗体结合。③循环抗体过量, 前带现象。④技术操作问题。⑤实验方法的敏感性低。⑥免疫抑制剂治疗后［4］。如若与抗ds-DNA、抗Sm抗体同时存在, 则发生狼疮性肾炎的可能性较大［5］。抗u3RNP抗体常与系统性硬化相关, 且常伴有原发性肺动脉高压、骨骼肌和小肠受累［6］。抗Scl-70抗体似与心、肾受累无关［7］。原发性干燥综合征、自身免疫性肝炎、自身免疫性胆管炎患者血清中也可有抗着丝点抗体阳性［8］。作为基层医院的医师如何有效与检测室沟通读懂以上各项指标, 对于基层临床筛查风湿免疫疾病是非常有用的。

4 了解抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutropil cytoplasmic antibodies, ANCA)

4.1 陌生的ANCA 对于基层医师来说首先弄清楚它的基本概念：ANCA是指与中性粒细胞及单核细胞的胞浆中溶酶体酶发生反应的抗体。

4.2 临床意义 少发的疾病如韦格纳肉芽肿、各种血管炎、克罗恩病等疾病的检测往往可以通过ANCA的检测做出诊断。如：c- ANCA对韦格纳肉芽肿的特异性为95%。敏感性取决于疾病的活动性, 在初发不活动的WG中, 阳性率50%, 而活动性WG, 几乎100%阳性。P- ANCA它可在多种免疫性疾病中出现。如各种血管炎(变应性肉芽肿性血管炎Churg-Strauss Syndrme、结节性多动脉炎和显微镜下多血管炎)。P-ANCA在慢性非特异性溃疡性结肠炎(UC)中呈高特异性, 在涉及到结肠病变的克罗恩病(CD)中分布较低, 在 UC中P-ANCA对UC的敏感性为70%, 特异性为90%, 可用作UC和CD的鉴别诊断及UC的早期诊断。ANCA与疾病的活动性相关, 在经治疗后的疾病缓解期ANCA滴度下降或消失［9］。

总之, 对于基层医院来说, 了解常见的风湿免疫科特异性检测手段和方法, 对于基层医生来说可以起到事半功倍之效, 因为大部分风湿免疫的检测特异性比较高, 从而增强了基层医院的全科医师守门人角色, 当然, 风湿免疫的检测手段除了ANA、ANCA, 还有APL(抗磷脂抗体)(antiphospholipid antibodies)、ENA 即抗可溶性抗原 Extractable nucler antigen(抗体)等。

［1］ 方宁.七成风湿免疫病患者未能有效治疗.中国中医药报, 2009-3-5(002版).

［2］ 栗占国.怎样管理风湿免疫病.健康报, 2009-3-18(004 版).

［3］ 赵金霞,栗占国.风湿免疫性疾病相关抗原的研究进展.中华检验医学杂志, 2006,29(8):757-760.

［4］ 李洪亮,张开红.细胞质自身抗原与自身免疫性疾病的研究进展.泰山医学院学报, 2006,27(5):506-508,512.

［5］ Steen VD, Lucas M, Fertig N, et al.Pulmonary arterial hypertension and severe pulmonary fibrosis in systemic sclerosis patients with a nucleolar antibody.J Rheumatol, 2007,34(11):2230-2235.

［6］ 赵小英,张萍,黄连生,等.系统性红斑狼疮血液系统损害及相关抗体检测的临床意义.中华内科杂志 , 2006,45(5):369-371.

［7］ 韩建华,李永哲.系统性硬皮病自身抗体谱的研究进展.国际检验医学杂志, 2006,27(8):688-690.

［8］ 巩路,刘国威.四种结缔组织病血液系统损害与血液中自身抗体的相关性分析.天津医药, 2008,36(1):18-21.

［9］ Hirai Y, Iyoda M, Shibata T, et al.Lupus nephritis associated with positive MPO-ANCA in a patient with underlying autoimmune hemolytic anemia.Clin Exp Nephrol, 2008 ,10(2):380.

［10］ 李琪玲,杨益.抗心磷脂抗体的研究进展.淮海医药, 2006, 24(4): 封3-4.

650208 云南省昆明市官渡区中医骨科医院(王欣 罗艳青)；昆明学院(李浩)；昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科(赖爱云)