单节段与多节段融合治疗退行性腰椎滑脱疗效分析

谢雁春，项良碧，刘 军，王 琪，于海龙，陈 语

沈阳军区总医院骨科全军重症战创伤救治中心，辽宁沈阳 110016

退行性腰椎滑脱系由于长期的椎间盘、关节突 关节以及周围韧带的退变、松弛而导致的椎间关节出现的不稳定。大部分退行性腰椎滑脱主要发生于 L4 －L5 节段［1－2］，主要发生于 50 岁以上的老年女性［3］，且一部分可导致腰椎管狭窄的症状［2］。有学者认为，退行性腰椎滑脱手术治疗与非手术治疗的临床疗效对比，手术治疗较非手术治疗临床症状改善明显［4－5］。Kurz 等［6］曾比较单纯减压与减压联合椎间融合治疗单节段腰椎滑脱，认为椎间融合既能得到较好的临床效果，又能避免滑脱加重。尽管以前文献报道治疗腰椎退行性滑脱融合较单纯减压有明显优势［1－6］。由于椎板切除减压会增加脊柱的不稳定性［7－11］，多节段融合后运动功能丧失远期会引起相邻节段退变［12－15］，目前单节段固定椎间融合与多节段固定椎间融合治疗多节段腰椎管狭窄合并单节段腰椎退行性滑脱的近期临床疗效报道较少。因此，本研究主要是比较多节段腰椎管狭窄症合并单节段滑脱单节段椎间融合选择性减压与多节段椎间融合选择性减压的近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例207例，其中男26例，女181例，年龄49～75岁，平均57岁。207例获得平均12个月术后随访，其中单节段融合选择性减压组130例，多节段融合选择性减压组77例。纳入标准:(1)所有患者均合并典型神经性间歇性跛行症状;(2)术前腰椎侧位片证实为单节段腰椎滑脱;(3)术前腰椎CT平扫及MRI正位合并至少2个节段需手术治疗腰椎管狭窄。排除标准:先天性峡部裂型腰椎滑脱。两组病例采用随机分组，单节段椎间融合组和多节段椎间融合组，L3滑脱分别是12例和17例、L4滑脱63例和31例、L5滑脱55例和29例，L2－L3节段减压19例和22例、L3－L4节段减压58例和107例、L4－L5节段减压76例和127例、L5－S1节段减压46例和59例。

1.2 临床疗效指标 主要分析近期临床疗效，分析术中失血量、手术时间、围手术期并发症及术后1周、3个月、6个月、1年患者功能障碍指数(ODI)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，手术前后ODI评分应用配对设计定量资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者减压节段对比 本组207例患者，130例行单节段椎间融合选择性减压(见图1、2);77例行多节段椎间融合选择性减压(见图3、4);其中207例获得平均12个月随访，对两组减压节段、减压数量及减压方式行统计学分析后差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组患者减压节段对比

图1 L4/L5单节段椎间融合选择性减压术后正位X线片

图2 单节段椎间融合选择性减压术后侧位X线片

图3 多节段减压、椎间融合钉棒系统术后正位X线片

图4 多节段减压、椎间融合钉棒内固定术后侧位X线

2.2 两组患者融合节段对比 术中多节段椎间融合组12例发生脑脊液漏，单节段椎间融合组11例发生脑脊液漏，多节段椎间融合组1例出现神经根损伤。术后1年随访有明显恢复，单节段椎间融合组1例患者出现切口感染，局部清创后切口愈合良好，两组术中及术后并发症及术后1年内再手术率差异无统计学意义，两组无死亡病例发生。对两组融合节段、融合数量行统计学分析后差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组患者节段融合对比

2.3 两组患者失血量、输血量及手术时间对比 两组手术时间与术中失血量比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。多节段融合选择性减压组平均手术时间为250 min，平均术中失血量为784 ml，平均输血量为545 ml;单节段融合选择性减压组平均手术时间为187 min，平均术中失血量为623 ml，平均输血量为486 ml，但两组患者输血量差异无统计学意义(P=0.062)。见表3。

表3 两组患者失血量、输血量及手术时间对比

2.4 两组患者术后功能障碍指数对比 术后1周、3个月、6个月、1年随访，两组ODI差异无统计学意义。两种手术方法术后1周、3个月、6个月、1年功能障碍指数差异无统计学意义，但多节段椎间融合组手术时间与出血量明显高于单节段椎间融合组，且差异有统计学意义。见表4。

表4 两组患者术后功能障碍指数评分对比

3 讨论

3.1 单节段融合与多节段融合优缺点比较 多节段腰椎管狭窄合并单节段退行性滑脱是目前老年人群中常见疾病［4］，黄韧带的病变肥厚、小关节突的增生内聚、椎间盘的退变膨出或突出、椎体终板边缘的骨赘形成等退行性病理改变，导致腰椎椎管、侧隐窝、神经根管或椎间孔的容积异常减小，是退行性腰椎管狭窄症的病理生理基础，治疗方法主要有保守治疗和手术治疗，而手术治疗中减压联合椎间融合较单纯减压临床效果好［1，6］。关于多节段腰椎管狭窄合并单节段退行性滑脱手术方式的选择，一部分学者选择仅行滑脱节段的椎间融合，其他节段椎管狭窄仅行选择性减压，另一部分学者认为减压后会造成脊柱不稳定，选择行多节段融合预防脊柱不稳的发生。腰椎后方结构复合体包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、椎板对抗腰椎屈曲及维持腰椎稳定性具有非常重要作用。因此，椎板切除减压对腰椎稳定性会造成一定影响。而融合节段运动功能的丧失会对其相邻节段造成额外压力，远期可能会出现相邻节段的不稳定［7－11，16］。而且如果减压节段不行融合还可能导致骨再生的风险［17］。但是进行多节段融合会增加融合相邻节段的压力，增加相邻节段退变的风险［12－15］。Lee 等［18］研究比较了长节段固定椎间融合(3个节段及以上)和短节段固定椎间融合(2个节段及以下)患者，发现长节段固定椎间融合患者术后的功能障碍要比短节段固定椎间融合者严重，术后ODI评分的改善要差。认为长节段固定会导致腰痛及腰椎活动受限，可能因此而影响疗效。

3.2 单节段融合与多节段融合近期临床疗效 对多节段腰椎管狭窄合并单节段退行性滑脱行单节段融合选择性减压与多节段融合选择性减压的疗效比较。本研究通过1年随访未发现单节段融合联合选择性减压与多节段融合选择性减压在近期临床疗效差异有统计学意义，与文献报道相近［1，6］，但多节段融合选择性减压的手术时间、术中失血量及手术创伤均较单节段融合选择性减压大。本研究未发现两种手术方式近期临床疗效差异有统计学意义，但是，通过1年的随访发现，两种手术方式在腰椎管狭窄症复发率方面差异无统计学意义。单节段融合组中内固定融合率较多节段融合组高［19］，尽管临床疗效差异无统计学意义，但是多节段融合较单节段融合手术时间及失血量明显增加。Park等［20］曾研究多节段腰椎管狭窄症患者合并或不合并单节段腰椎滑脱行单节段融合与多节段融合的临床疗效。多节段腰椎管狭窄症不合并腰椎滑脱的患者治疗节段与临床效果无关，但是多节段腰椎管狭窄症合并腰椎滑脱的患者，术后2年的随访显示，多节段融合的近期临床效果与远期临床效果都较单节段融合差。

尽管多节段腰椎管狭窄症合并单节段腰椎滑脱的患者需要责任节段的减压、滑脱节段的融合和/或减压节段的融合［21］，临床病例研究未发现两种手术方式的差异，这也证实了Park等［20］发现的多节段融合临床效果较差的结论并不是特定的手术方式引起。而且，对于年龄较大、身体状态较差、合并疾病较多的患者，多节段融合增加的手术时间及失血量会增加这类患者术中及术后的风险。本研究也存在很多不足，首先，对于术前就合并滑脱节段相邻节段的退变和关节突关节退变的患者选择的多节段融合;其次，随访时间相对较短。单节段融合与选择性减压和与多节段融合与选择性减压在治疗多节段腰椎管狭窄症合并单节段滑脱的近期临床疗效无明显差别，且单节段融合多节段减压具有手术时间短、出血少、创伤小的优点。

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