复发性HELLP综合征病例报道与文献复习*

张 宁 穆瑞丽

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016；2.济南市妇幼保健院，山东 济南 250001)

溶血，肝酶升高，血小板减少(HELLP)综合征是一种罕见的妊娠并发症。为妊娠期高血压疾病(HDP)严重并发症常危及生命。因其发病率低，复发风险相对难以确定。在济南市妇幼保健院实习期间曾接诊一例复发性HELLP综合征患者。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者，女性，33岁，孕4产0。因“停经29+5周，发现血压升高10+天，头痛10+天，呕吐1次”于2013年3月2日入院。患者10天前曾因“停经28+2周，发现血压升高1周，头痛3天”入院，查血分析示：红细胞3.22×1012/L，血红蛋白99 g/L，血小板135×109/L,尿分析及肝肾功能未见异常，入院诊断：(1)妊娠期高血压;(2)贫血(轻度);(3)282周妊娠G4P0。入院后完善相关辅助检查诊断为妊娠期糖尿病，24 h尿蛋白定量198 mg，给予积极控制血压及对症治疗，2天后患者因自觉症状减轻自动出院。本次患者症状加重再次入院，婚育史：丈夫体健，2年前因HELLP综合征孕6+月引产。无高血压家族史。入院查体：血压153/113 mmHg(门诊血压180/120 mmHg)，神志清，全身皮肤无黄染，肝区有叩击痛，双下肢轻度水肿，酱油色小便。产科查体：宫高23 cm，腹围84 cm，未触及明显宫缩。阴道检查：宫口未开，胎膜未破。入院诊断：(1)子痫前期重度;(2)29+5周妊娠G4P0;(3)妊娠期糖尿病;(4)先兆早产。入院急查血分析示：血红蛋白107 g/L，血小板61×109/L；尿蛋白3+，潜血3+；血清检测示：谷草转氨酶746 U/L，谷丙转氨酶507 U/L，乳酸脱氢酶1433 U/L，总胆汁酸26 μmol/L。B超结果：单胎妊娠，胎儿双顶径66 mm、腹径71 mm、股骨52 mm，孕妇肝脏大小形态正常，肝内回声均匀未见异常回声，胆囊体积略增大，壁厚约7 mm，胆囊内未见异常回声，双肾及脾脏未见异常。胎儿双顶径符合264周妊娠，考虑存在胎儿生长受限，可能与妊娠期高血压、妊娠期糖尿病有关，但胎儿畸形不能除外。辅助检查支持HELLP综合征诊断，患者已出现多脏器功能损害，且病情进展迅速，入院后予解痉、降压、促胎肺成熟等治疗后急症行剖宫产(患者宫颈成熟度差，短期内不能经阴分娩)终止妊娠，娩一活女婴，体重950 g，1 min Apgar评分8分，5 min Apgar评分9分，转新生儿科。患者术中血小板持续性下降并伴有凝血功能障碍，给予输注纤维蛋白原、血浆静滴及血小板治疗，术后10+h血压降至正常，术后7天血小板上升至正常出院。(详见表1～3)。

1.2治疗 (1)终止妊娠的时机与方法：过去认为HELLP综合征严重威胁母儿的预后，因此一旦确诊，不论孕周大小应立即终止妊娠，以减少母儿并发症。但最近的观点认为对于孕周≤32周而病情相对稳定者，可先予以糖皮质激素促进胎肺成熟，在期待治疗期间，严密监测孕妇的凝血功能、肝肾功能、液体出入量及胎儿情况[5]。分娩方式的选择与孕周、胎儿宫内情况、病情严重程度及宫颈成熟度有关。孕周小、病情重的完全性、I级和Ⅱ级HELLP综合征患者多以剖宫产终止妊娠。部分性或Ⅲ级患者如宫颈成熟，病情较轻，短期内可阴道分娩者，也可适当引产，引产过程中需严密监测病情变化。Sibai等人[8]提出在缺乏DIC实验室检查结果与胎儿肺成熟的证据时，在产前48小时内给予皮质激素能促进胎肺成熟。他强调要积极抢救孕妇和暂时不考虑胎龄。 (2) 激素的作用：许多研究发现，糖皮质激素可促进血小板生成，改善纤维蛋白的沉积，降低血管通透性，减少出血及渗血，减少血液制品的输入。因此可使产前HELLP患者病情相对稳定，提高血小板数量，降低肝酶和LDH值，增加尿量，延长期待治疗的时间，为促胎肺成熟争取了时间。产后HELLP患者立即应用糖皮质激素。据文献报道，地塞米松或倍他米松可明显增加血小板、肝酶和LDH的恢复速度，而完全恢复至正常的时间平均在产后2～5天[9,10]。

表1 入院后患者血象变化情况

表2 入院后肝肾功能生化指标情况

表3 入院后凝血功能指标变化情况

3 讨 论

3.1病因与发病率 HELLP综合征的病因和发病机理尚不完全清楚。研究认为血管内皮损伤是其主要病理改变。血管内皮损伤造成纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活。血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积可使红细胞在通过血管时变形裂解而造成溶血；血小板被激活而黏附于血管表面，同时血管的收缩痉挛也促使血小板进一步聚集，使血液中血小板数量减少，并促使血栓素A、内皮素等一些血管收缩因子的释放；肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏细胞受损而使肝酶水平升高[1]。

重度HDP患者HELLP综合征的发病率国内为2.7%，国外为4%～16%。HELLP综合征产妇死亡率为2/1000，围产儿死亡率约为370/1000[2]。Sullivan等人[3]报道，孕妇首次患HELLP综合征，如血小板计数少于100000/ml，则HELLP综合征复发率为19%。Brigitte等人[4]对HELLP综合征的总复发风险是12.8%。在子痫前期和子痫的基础上，HELLP综合征的高危因素与经产妇、年龄大于35岁、血压高于161 mmHg/98.5 mmHg有关。

3.2HELLP综合征诊断标准 目前国际上多使用美国Tennessee分类标准，分为完全性HELLP综合征和部分性HELLP综合征。

根据血小板计数可将HELLP综合征分为三级：I级指血小板计数<50×109/L；Ⅱ级指血小板计数为(50～100)×109/L；III级指血小板计数为(100～150)X 109/L,此分型与预后有密切关系[5]。

此外，LDH是诊断早期溶血的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现[6]。

3.3HELLP综合征对母儿的影响 (1)对孕产妇的影响：常见的并发症有早产、弥漫性血管内凝血(DIC)、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血及视网膜剥离等。其中I型及完全性HELLP的患者合并症最多。HELLP综合征患者子痫的风险显著增加。多器官功能衰竭(MODS)及DIC是HELLP综合征所致的最主要死亡原因。(2)对围产儿的影响：HELLP综合征早产儿的发生率可高达7O%以上。围产儿的并发症高达57%～77%，主要与HELLP综合征的病情及新生儿体重有关。常见的围产儿并发症有胎儿生长受限(FGR)、呼吸窘迫综合征(RDs)、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎等。由于早产和缺氧，围产儿死亡率达5.6%～36.7%。Harms等[7]报道围产儿死亡率最低为5.6%，认为积极终止妊娠并尽早使用肺表面活性物质是降低围产儿死亡率的有效手段。

妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征是导致孕产妇死亡和围产儿死亡的重要原因，是产科医师关注的热点问题，目前其发病的原因尚未明确，常危及母儿生命安全。其发病率较低，但其复发率较高，如能早期识别、诊断、及时治疗，可挽救孕产妇及围产儿生命，改善母婴预后。

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