节段性分析联合八切面检查法在胎儿先天性心脏病超声筛查中的价值*

王会凤 胡妍妍 于磊磊

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

先天性心脏病( 简称先心病)是一种严重危害人类健康的疾病，占所有胎儿畸形的1/5，在活产婴儿的发生率为6%～8‰[1]。近年来，超声对胎儿心脏的研究越来越受到临床的重视，由于先心病的胚胎形成复杂且种类繁多，胎儿心脏的检查需要有一个系统的方法。我们利用节段性分析联合八切面检查法对460例先心病高危胎儿进行检查，旨在探讨节段性分析联合八切面检查法对诊断胎儿先心病的价值。

1 材料和方法

1.1 病例选择

2011年4月～ 2013年6月在我院就诊存在先心病高危因素的孕妇460例，年龄22～36岁，平均年龄28.9岁，胎儿孕周20～39周，平均26周。先心病高危因素包括：母亲先心病家族史及妊娠史，母亲早孕期感染史，超声提示胎儿心脏异常，胎儿宫内发育迟缓，胎儿心外畸形，胎儿非免疫性水肿，胎儿心律失常。[2]

1.2 检查方法

仪器采用GE公司Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪。选用探头5.0MHz凸阵探头。先进行产科超声常规检查和测量，然后用节段分析法检查胎儿心脏，并在检查过程中留存以下八个切面图像：胎心四腔心切面、三血管-气管切面、左室流出道及主动脉切面、右室流出道及肺动脉切面、主动脉弓切面、动脉导管弓切面、肺静脉切面、腔静脉长轴切面。

1.2.1确定心脏在体内的位置

根据胎儿先露部位及脊柱方位，确定胎儿的左侧、右侧，取膈上胎儿横切面，根据心尖指向，确定左位心、右位心或中位心。

1.2.2判断内脏-心房位置

利用腹腔脏器的位置来确定左右心房。在相当于膈平面横切面上，脊柱前方可探查到腹主动脉和下腔静脉，以及肝、胃泡结构。正常时，胃泡在左，肝在右，腹主动脉位于脊柱左前方，下腔静脉位于脊柱右前方。下腔静脉和腹主动脉可通过其血流频谱来辨别[3]。当腹主动脉、下腔静脉位于同侧或下腔静脉不能显示，称心房不定位，常提示心脏存在复杂的畸形。两心房间的卵圆孔膜向左心房内开放，对确定左、右心房有意义。腔静脉长轴切面显示下腔静脉注入右心房能明确判断右心房的位置。

1.2.3判断房室连接及辨认左右心室

取四腔心切面，根据心室内膜面特征来判断心室。右室肌小梁粗大，心内膜面粗糙，右室内的调节束，是形态学右室的标志性结构。左室肌小梁纤细，心内膜光滑。心室确定后，就可以确定房室连接。正常时，左侧是左房、左室连接，右侧是右房、右室连接，当左房与形态学右室、右房与形态学左室连接时，为房室连接不一致。此外，四腔心切面观察心脏中央“十”字交叉是否存在、心室壁及室间隔的厚度、室间隔是否完整、左右心是否对称、房室瓣启闭是否正常、左心房底部是否有肺静脉开口。

1.2.4辨认主、肺动脉

判断心室大血管连接。胎儿四腔心基础上向胎儿头侧倾斜探头，显示心室的流出道及大血管。正常时，主动脉由左室发出，上行弯曲形成弓部，发出头臂干；肺动脉由右室发出，平直后行，很快分叉，并通过较粗的动脉导管连接降主动脉。根据大血管形态及其分支可判断心室与大血管连接是否正常。同时观察主、肺动脉内径及半月瓣启闭，观察主动脉后壁与室间隔的连续性。

1.2.5三血管—气管切面

在四腔心切面基础上将探头向胎儿头侧偏移并向头侧略偏斜，显示胎儿三血管-气管切面，其中三条血管自右向左分别为上腔静脉、主动脉横弓、肺动脉-动脉导管，三条血管内径依次增粗，气管位于主动脉的右后方。主动脉横弓与肺动脉-动脉导管血流同向。

1.2.6主动脉弓和动脉导管弓切面

将探头置于胎儿胸部脊柱左侧，显示腹主动脉及降主动脉，然后将探头向胎儿右前方扫查，适当调整探头，显示主动脉弓切面和动脉导管弓切面，主要观察主动脉弓的连续性，峡部有无狭窄，动脉导管弓的宽度及血流速度。

通过八平面连续扫查，系统观察分析胎儿静脉-心房连接、心房段、心房-心室连接、心室段、心室-大动脉连接、大动脉段等各节段的大体结构情况。对于胎儿位置不利于心脏各结构显示时，嘱孕妇活动或休息30 min待胎儿体位变化后再次检查，直至获取八个切面为止。

1.3 验证方法

产前检查胎儿异常的妊娠者，选择终止妊娠后均行尸体解剖证实，继续妊娠者分娩后应用节段分析法对新生儿进行心脏彩色多普勒超声检查，并对所有病例图文影像资料由超声工作站进行存档。以生后超声或尸检结果验证产前超声结果。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 13.0 统计软件包进行处理。利用Excel电子表和手工筛选方法进行描述性统计分析。

2 结 果

超声检查发现23例有明显的心内结构异常，随访发现18例为复杂性和严重性先心病；其中心内膜垫缺损2例，左心发育不良6例，三尖瓣闭锁并右心发育不良1例，法洛氏四联症3例，完全性大动脉转位3例，右室双出口1例，肺动脉瓣狭窄1例，肺动脉闭锁1例；5例新生儿期随访与产前诊断相符；其中1例单纯右旋心，1例永存左上腔静脉，1例动脉导管收缩，2例单纯室间隔缺损。2例单纯室间隔缺损漏诊。

图1 完全性大动脉转位合并室间隔缺损LV左心室 RV右心室 AO主动脉 PA肺动脉

声像图改变例数心脏位置异常2一侧心室发育不良7室间隔回声中断12大血管位置异常3主动脉骑跨、扩张3冠状静脉窦扩张1

3 讨 论

先天性心脏病节段分析法由Van Praagh 等于1972年首先提出，是将心脏分为心房、心室和大动脉三个节段，节段间有静脉心房连接、房室连接、心室动脉连接。[2]通过超声检查明确心脏各节段的解剖状况，确定各节段间连接关系。在节段性分析的过程中，可显示出胎心四腔心切面、三血管-气管切面、左室流出道及主动脉切面、右室流出道及肺动脉切面、主动脉弓切面、动脉导管弓切面、肺静脉切面、腔静脉长轴切面共八个固定切面，几乎每个节段及节段间的连接异常都能通过上述八个切面筛查出来。

3.1 节段性分析联合八切面检查法的优势

①节段性分析法先观察心脏与内脏的关系，这样可以从头发现异常，避免漏诊。如此次研究中1例单纯右旋心患儿，在四腔心切面，左右室流出道切面及主动脉弓、动脉导管弓切面均未发现异常，只是在对比心尖指向与胃泡关系时发现心尖指向右侧而胃泡指向左侧。②节段性分析法在大动脉锥干系统畸形的诊断中有重要价值。通过连续分析心房与心室的位置及连接、心室与大动脉的连接，能明确诊断大动脉转位、法洛氏四联症、右室双出口，永存动脉干等锥干系统畸形，而这些畸形除矫正性大动脉转位外多数预后不良。在检查过程中要特别注意根据大动脉的分支确定是主动脉还是肺动脉，而不能固定的认为发自左室的是主动脉，发自右室的是肺动脉。主、肺动脉动脉的出现次序，主、肺动脉瓣口位置及其与心室流出道的交叉连接关系，对于判断心室与大动脉的位置及连接关系，显示圆锥干畸形的结构特征尤为重要[4]③节段性分析法对胎儿静脉系统异常的诊断有较大帮助。传统胎儿心脏的检查主要通过四腔心切面及左右室流出道切面，而通过节段性分析法先分析静脉与心房的连接，可明确右房室大及三尖瓣反流的原因，将肺动脉狭窄与永存左上腔静脉及肺静脉异位引流进行鉴别，对指导胎儿预后有较大帮助。④在检查过程中留存的八个标准切面有助于将心脏检查过程量化及对病人的回顾分析，避免漏诊。

3.1 节段性分析联合八切面检查法的注意事项

①在诊断的过程中一定要获得标准切面。胎儿体位对标准切面的获取有很大影响，胎儿体位不利于心脏各结构显示时，嘱孕妇活动或休息30min待胎儿体位变化后再次检查。通过多次检查，上述切面的获得率能达100%。②有些病变是在宫内进展的，如大动脉的轻度狭窄，动脉导管收缩等。本例中动脉导管收缩及房间隔膨出瘤患者在中孕期筛查时均无明显异常，至足月时发现三尖瓣大量反流及肺动脉高压。故即使中孕期心脏系统筛查之后在晚孕期也要注意基本切面的检查，如四腔心切面是否对称，有无房室瓣的高速反流等。

综上所述，节段性分析联合八切面检查法是可行的胎儿心脏超声的检查方法，在胎儿心脏畸形的产前诊断中起着重要的作用，能避免漏诊的发生，提高胎儿心脏畸形诊断水平，对于妊娠筛选及产后干预有重要意义。

[1] 陈萍,常才,孙莉. 超声筛查胎儿先天性心脏病回顾性分析[J].中国医学影像技术杂志,2004,20(6):830-832.

[2] 接连利. 胎儿心脏病理解剖与超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2010,4,303.

[3] 董凤群,贺新建,刘素然等.心脏三节段诊断法在超声系统诊断胎儿心脏病中的应用[J]中国超声医学杂志2008,24(7):647-650.

[4] 冯志仪,梁金花.节段分析法在胎儿心脏圆锥干畸形超声诊断中的临床应用, [J]中国医药科学 2013,3(15):99-105.