三项指标联合检测在糖尿病肾病早期诊断中的临床价值

周玉萍

（龙游县人民医院 检验科，浙江 衢州 324400）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见且严重的微血管并发症之一，近年来随着糖尿病发病率的上升，DN患者也日益增多。因其发病隐蔽，进展缓慢，容易漏诊，早诊断、早治疗可逆转损伤的肾功能，从而阻止或延缓肾病恶化。本研究旨在探讨血清视黄醇结合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、同型半胱氨酸（hormacysteine，Hcy）的联合检测在DN早期诊断中的临床价值。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2012年4月至2013年4月在本院内分泌科及肾病科住院的2型糖尿病患者98例，所有病例均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，排除急慢性肾炎、原发性高血压、尿路感染等影响尿蛋白的因素，其中男50例，女48例，年龄41～77岁，平均（54.5±4.1）岁。根据尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）分为三组：正常白蛋白组（A组，UAER＜30 mg/24 h），共39例；微量白蛋白组（B组，30 mg/24 h≤UAER≤300 mg/24 h），共32例；大量白蛋白组（C组，UAER＞300 mg/24 h），共27例。同时随机挑选同期健康体检者（无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病）30例作为对照组（NC组），其中男15例，女15例，年龄40～75岁，平均（56.2±3.9）岁。各组的年龄、性别构成等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 样本采集：所有研究对象均在清晨空腹抽取静脉血5 mL，分离血清后待用；准确留取24 h尿液，混匀后取5 mL待测尿微量白蛋白（microalbumin，mALB）并计算UAER。

1.2.2 检测方法：RBP4、CysC、mALB采用免疫比浊法，Hcy、BUN、Cr采用酶法。

1.2.3 仪器和试剂：仪器采用迈瑞BS-1800全自动生化分析仪。RBP4检测试剂由宁波美康生物科技有限公司提供，其余项目检测试剂由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司提供，质控品由BECKMAN公司提供。

1.2.4 阳性判断：以大于本实验室检测项目正常参考值上限为阳性界值，RBP4＞60 mg/L，CysC＞1.25 mg/L，Hcy＞15.0μmol/L，BUN＞7.8 mmol/L，Cr＞115.0μmol/L。

1.3 统计学处理方法 所有数据均采用SPSS 18.0进行统计分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，后续组间两两比较采用LSD-t检验，各指标诊断评价采用受试者工作特征曲线（ROC曲线），曲线制作采用GraphPad Prism软件。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清RBP4等生化指标检测结果比较 血清RBP4、Hcy、CysC水平A、B、C组均高于NC组，B、C组高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），且浓度随UAER的增加而增加。血清BUN、Cr水平A、B组与NC组比较，B组和A组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），C组高于NC组和A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 B组血清RBP4等生化指标ROC曲线及曲线下面积（AUC）比较 ROC曲线见图1，AUC及其95%CI见表2。

表1 各组血清各项生化指标检测结果比较（±s）

表1 各组血清各项生化指标检测结果比较（±s）

与NC组比：aP＜0.05；与A组比：bP＜0.05

组别 n RBP4（mg/L） CysC（mg/L） Hcy（μmol/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）NC组 30 44.52±10.20 0.69±0.18 18.25±1.86 4.94±0.69 186.14±19.11 A组 39 62.13±18.11a 1.15±0.49a 12.96±3.13a 5.03±0.81 190.43±20.52 B组 32 78.23±21.34ab 1.85±0.83ab 19.65±3.98ab 5.22±0.97 198.21±22.83 C组 27 98.56±34.65ab 2.88±1.15ab 25.28±4.56ab 9.55±2.15ab 151.32±34.56ab F 31.316 49.678 134.988 94.130 43.838 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

图1 B组各指标ROC曲线

表2 各指标ROC曲线AUC和95%CI

3 讨论

糖尿病是以高血糖为特征的内分泌代谢性疾病。糖尿病及其慢性并发症的发生发展与众多细胞因子和酶活性的改变有关，导致的代谢异常可引起基底膜结构和功能发生改变[1]。DN的主要病理学改变包括肾小球系膜区细胞间基质成分增加和肾小球基底膜弥漫性增厚[2]，其发病隐蔽，进展缓慢，可分为早期DN期、临床DN期和终未DN期。早期DN期表现为微量白蛋白尿，没有明显的临床症状，一般出现尿蛋白时病程多在十年以上，临床上DN出现持续性蛋白尿，发生肾功能损害，则病情常不可逆转，往往发展至终未期肾衰竭。有研究表明，在肾病初期可实现逆转[3]，因此DN的早期诊断及治疗尤为重要。

RBP4是RBP家族中的分泌型RBP，主要由肝细胞和脂肪细胞分泌，其主要功能是将维生素A由肝脏转运至靶组织并协助其发挥生理作用。游离的RBP4很快被肾小球滤过，并在近曲小管几乎完全被重吸收而分解。生理状态下，肾小球基底膜对保持血清RBP4水平稳定起重要作用。在DN早期，肾小球滤过率降低和肾血流减慢，RBP4的滤过率也相应减少，导致血液RBP4蓄积。

Hcy为体内一种含硫的氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物，近年来的研究表明Hcy与冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、脑卒中等慢性非传染性疾病有明显的相关性[4]。Jager等[5]研究表明，高Hcy血症与微量白蛋白尿的发生相关，并且Hcy浓度越高则微量白蛋白尿发生的危险性越大。Hcy主要致病机制是通过氧化应激损伤血管内皮细胞的功能，通过血管平滑肌增殖而使肾小球滤过电荷的孔径增大，压力增高，最终导致滤过功能失常，尿微量白蛋白显著增多，最终导致肾损伤。

CysC是一种低分子量蛋白质，人体所有有核细胞都能持续产生CysC且相当恒定，不受炎症、肌肉量、发热或性别等因素的影响，能自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管完全被重吸收，同时肾小管也不分泌CysC。因血中浓度主要由肾小球滤过率决定，当肾小球滤过功能出现轻微损伤时，血中的CysC浓度即可出现升高，并随着病情的加重而增高。

ROC曲线可用于两种或两种以上不同诊断试验对疾病识别能力的比较，ROC曲线越靠近左上角，试验的准确性就越高。AUC在1.0和0.5之间，在AUC＞0.5的情况下，AUC越接近于1，说明诊断效果越好。AUC在0.5～0.7时有较低准确性，AUC在0.7～0.9时有一定准确性，AUC在0.9以上时有较高准确性。由表2可见，在DN早期（微量白蛋白组）联合检测的AUC在0.9以上，有较高的准确性，RBP4、Hcy、CysC的AUC在0.7～0.9间，有一定的准确性，BUN、Cr的AUC在0.5～0.7间，准确性较低。此结果与文献[6-9]报道基本一致。

综上所述，血清RBP4、Hcy、CysC的检测在DN早期损伤中敏感性高于血清BUN、Cr，联合检测能提高DN早期诊断的准确性。定期检测糖尿病患者血清RBP4、Hcy、CysC水平，可以早期诊断肾损伤，给予及时治疗，对阻止或延缓DN的发生有重要临床价值。

[1]章惺惺, 郑佳音, 吴文俊, 等. 1型糖尿病早期肾病患者血清MMP-9、MMP-2水平的检测及其临床意义[J]. 温州医学院学报, 2010, 40(3): 259-261.

[2]赵向彤, 潘优津, 吴朝明, 等. 2型糖尿病肾病患者基质金属蛋白酶-2水平变化及其临床意义[J]. 温州医学院学报,2006, 36(5): 489-490.

[3]Steinke JM, Sinaiko AR, Kramer MS, et al. The early natural of nephropathy in Type 1 diabetes: Predictors of 5 years urinary albumin excretion rate pattems in initially normoalbuminuric patients[J]. Diabetes, 2005, 54(7): 2164-2171.

[4]Senn JJ, Klover PJ, Nowak IA, et al. Interleukin-6 induces cellular insulin resistance in hepatocytes[J]. Diabetes, 2002,51(12): 3391-3399.

[5]Jager A, Kostense PJ, Nijpels G, et al. Serum homocysteine levels are associated with the developmemt of (micro) albuminuria: the Hoorn study[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2001, 21(1): 74-81.

[6]张志强, 袁石文, 黄志勇. 血清同型半胱氨酸检测在糖尿病肾病中的临床意义[J]. 现代医院, 2012, 12(6): 80-82.

[7]徐定波, 涂萍, 吴和平, 等. 视黄醇结合蛋白与2型糖尿病肾病的相关性[J]. 广东医学, 2013, 34(10): 1542-1543.

[8]张婉华, 何雅军, 易向民, 等. 血清胱抑素C在检测糖尿病肾病中的价值[J]. 广州医药, 2009, 40(1): 58-59.

[9]李君莲, 木合塔尔·麦合素提, 綦迎成. 联合检测血清胱抑素C和同型半胱氨酸在2型糖尿病肾早期诊断中的意义[J]. 重庆医学, 2012, 41(7): 654-655.