类风湿关节炎治疗的超声和临床评估

陈丹，李永吉，王晓冰，朱小春

（温州医科大学附属第一医院 风湿免疫科，浙江 温州 325015）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、进行性、侵袭性关节炎为主要表现的全身自身免疫性疾病，主要病理改变是滑膜炎，可引起关节畸形和功能丧失。以往都是通过血液学及X线检查对病情活动度和疗效进行评估，但近年来发现X线检查不能发现早期RA改变如滑膜增生、关节腔积液，故而对早期RA的诊断及预后判断方面无优势。MRI虽然能客观地反映病变关节的滑膜及骨水肿等情况，但对于急慢性滑膜炎需要增强才能判断，且价格昂贵，亦不能做出及时、动态的评估，而超声检查在以上方面均具有优势。本研究通过比较抗风湿药物联合依那西普治疗不同阶段RA患者的超声和临床评估，而探讨高频超声对RA治疗的指导意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年5月至2013年5月我院风湿免疫科住院及门诊RA患者45例。诊断符合1987年美国风湿病协会修订的RA诊断分类标准或2010 ACR/EULAR RA分类标准。根据病程分为两组：早期RA组（A组）22例，男4例，女18例，年龄19～27岁，平均（52.27±13.01）岁，病程均小于6个月，平均（4.41±1.76）月，临床及X线检查未见明显关节畸形；非早期RA组（B组）23例，男5例，女18例，年龄23～26岁，平均（54.05±14.72）岁，病程3年或3年以上，平均（96.00±78.52）月。两组患者治疗前各指标基线比较见表1。本研究经我院医学伦理委员会讨论通过，并与患者签署知情同意书。

表1 两组间各指标基线比较（±s）

表1 两组间各指标基线比较（±s）

注：MS：晨僵时间；ESR：血沉；CRP：C反应蛋白；RF：类风湿因子；HAQ：健康评估问卷；DAS28：疾病活动性评分；GS：灰阶；PD：能量多普勒

项目 A组（n=22） B组（n=23）年龄（岁） 52.27±13.0 54.05±14.7病程（月） 4.41±1.8 96±78.5 MS（min） 94.09±59.5 101.74±65.1关节肿胀（个） 9.36±3.0 12.04±6.0关节压痛（个） 10.18±4.5 13.65±7.3 ESR（mm/h） 60.41±16.5 65.22±16.7 CRP（mg/L） 50.90±57.7 57.61±40.2 RF（IU/mL） 616.38±960.9 730.22±1 365.8 HAQ评分 27.29±6.6 29.52±5.7 DAS28 6.03±0.5 6.48±0.9 GS评分 15.73±6.8 20.30±8.8 PD评分 9.23±4.2 10.35±5.4

1.2 仪器 所用超声仪器为意大利百胜MyLab Touch彩色超声诊断仪，手关节采用10～14 MHz，肩、肘、膝关节采用7.5～10 MHz高频线振探头。根据不同关节，采取不同体位，分别采用横、纵切及伸、屈侧，对各关节进行检测。

1.3 治疗方法 A组予甲氨蝶呤（MTX）联合羟基氯喹（HCQ）二联抗风湿药物（其中1例不能耐受HCQ而单用MTX）合用依那西普针50 mg/周，皮下注射；B组二联抗风湿药物同A组（其中2例不能耐受HCQ而单用MTX），治疗效果不佳或同A组情况加用依那西普针50 mg/周，皮下注射。

1.4 指标观察 分别在治疗前，治疗2、6、12周后对两组患者进行MS、ESR、CRP、RF、HAQ、DAS28等次要标准的评价及超声评估（与DAS28评估位置相同）。超声评估包括：GS观察滑膜厚度、形态、关节暗区（无回声区）的深度及其范围；PD观察关节腔内滑膜血流分布的情况。参考既往的研究标准[1-2]均采用半定量法。GS评分根据滑膜从正常、轻度、中度及明显增生分别定为0～3级；PD评分根据正常、单一血流信号、融合的血流信号＜1/2区域及融合的血流信号＞1/2区域分别定为0～3级，各关节不同体位的半定量值取最高值。

1.5 统计学处理方法 采用SAS 9.2统计软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，以组别为固定因素，各指标值为协变量，采用重复测量方差分析。根据治疗后各时间点的修正均数进行比较，分析两组间各指标的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组组间比较显示，PD评分在治疗第2周时差异无统计学意义（P＞0.05），治疗6、12周后A组PD评分明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。GS评分和RF在治疗2、6、12周后组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6周后的MS、ESR、CRP、HAQ评分和治疗12周后的ESR、HAQ评分、DAS28等指标A组均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。超声评估亦显示两组患者在治疗过程中腕关节的GS和PD均有明显好转（见图1-2），但影像学显示早期RA经积极治疗后恢复得更为理想。

3 讨论

RA是进展性、侵蚀性的关节炎，早期诊断、早期治疗对RA的预后具有非常重要的意义。早前治疗可阻止关节侵蚀、破坏，保护关节的完整性。目前国内外已有较多研究[3-4]显示通过超声检测能提高RA的早期诊断率，但在判断RA缓解和治疗达标方面目前仍以DAS28为主[5]，但DAS28因其核心反映指标如关节肿胀和压痛等有较多主观因素参与，且计算公式复杂，在临床应用方面受到很大限制。西班牙风湿病学会超声组开展了一项多中心、前瞻性的长期研究[6]发现，患者在随访过程中超声PD评分显著改善，且与临床、实验室关于疾病活动性的指标平行。国内也有学者[7]发现超声GS评分与DAS28相关，PD与ESR、CRP相关。MRI虽然对早期RA或其他关节炎症有较好的判断价值，但研究[8]发现超声检查与MRI在关节炎敏感性方面无差异，昂贵的价格使其不能被大多患者所接受，而且同其他影像技术相比，超声最为重要而突出的优点就在于无创、价廉，故方便多次复查。超声检查除了在RA的早期诊断方面具有优势外，在随访中同样起着非常重要的作用，可以通过观察患者的关节积液、滑膜GS和PD、骨、软骨等情况，与其他临床指标相结合，可对RA的治疗和随访进行客观、全面而又科学的评价。

表2 两组患者经治疗后各指标比较（±s）

表2 两组患者经治疗后各指标比较（±s）

与B组相同时间点比：aP＜0.05，bP＜0.01

观察指标 A组（n=22）B组（n=23）2周 6周 12周 2周 6周 12周MS（min） 0.27±0.07 0.00±0.04a 0.00±0.02 0.42±0.07 0.16±0.04 0.02±0.02 ESR（mm/h） 38.65±4.02 23.66±3.04b 15.34±1.91b 47.94±3.93 36.84±2.97 23.11±1.87 CRP（mg/L） 13.40±3.20 6.29±1.79a 2.54±1.07 21.69±3.13 11.37±1.75 5.45±1.05 RF（IU/mL） 467.83±82.93 293.63±89.59 208.10±69.42 592.69±73.36 427.47±79.26 325.40±61.41 HAQ评分 15.38±1.46 7.43±1.07b 2.71±0.98b 19.25±1.33 12.73±0.97 7.37±0.89 DAS28 4.79±0.18 3.61±0.22 2.50±0.21a 5.12±0.17 4.23±0.21 3.20±0.20 GS评分 13.77±0.96 8.17±0.76 3.97±0.49 13.39±0.94 8.97±0.74 4.99±0.48 PD评分 5.47±0.67 2.07±0.41b 0.51±0.27a 6.90±0.65 3.93±0.40 1.47±0.26

图1 A组超声评估图

图2 B组超声评估图

本研究结果发现两组患者经相似方案治疗后均有非常好的疗效。组间比较发现早期RA患者在依那西普联合抗风湿药物治疗后的第6、第12周PD改善明显优于非早期RA患者，在部分时间点MS、ESR、CRP、HAQ、DAS28等指标显示早期RA患者明显优于非早期RA患者。另有部分指标单从数据上可观察到有不同程度改善，但差异无统计学意义，可能与观察时间不够长或样本量不够大有关系。众所周知，RA的关节炎症越早得到控制，关节越不易被侵蚀和破坏。Wevers-de Boer等[9]研究发现，早期积极治疗有可能出现影像学上的修复。Lisbona等[10]观察发现RA患者使用依那西普联合抗风湿药物治疗1年后，82.8%的患者出现骨侵蚀的修复。RA的炎症反应呈瀑布效应，早期的炎症反应以TNF-α为主，炎症因子较为简单，而后期的炎症反应扩大，表现复杂[11]，所以越早治疗，就能越早阻止炎症的瀑布效应，更早达标，及时遏制关节破坏，并随之带来的是更早减少合并服用的药物，即能减少药物的不良反应，甚至有望停药即达到完全缓解。

通过本研究还发现无论早期还是非早期RA患者在治疗12周后多数患者临床、实验室和超声检查均能明显好转，但从研究数据上看可发现较多患者在观察终点或未到观察终点时，多项临床、实验室指标几乎完全缓解或接近完全缓解，而超声GS、PD却仍未完全缓解，所以临床和实验室缓解并不能代表病情的完全缓解，即存在亚临床性滑膜炎的可能，故在药物的减量调整过程中应同时参考超声检查结果，以免造成减药过快而影响治疗效果及预后。

综上，超声检查不仅能发现早期病变，更有助于评价RA活动度，在药物疗效监测方面也有其优势，如超声检查有利于发现亚临床滑膜炎。依那西普联合抗风湿药物治疗早期RA优于非早期RA，提高患者的生活质量的同时更能节约经济成本。当然本研究的样本量较少，研究时间较短，故有待于更大样本，更长时间的研究来进一步论证上述结论。

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