膀胱水扩张联合肝素碱化利多卡因灌注治疗间质性膀胱炎

程斌，邵丰，吴海媚，刘耀，蔡江怡，冯思客

（温州市中西医结合医院 泌尿外科，浙江 温州 325000）

间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是泌尿外科临床常见的疑难疾病之一，是一种慢性的、非感染性的累及膀胱壁全层的炎症性疾病，主要表现为尿频、尿急、夜尿和/或严重的下腹或会阴区疼痛，常反复发作[1]。其病因、病理机制尚不清楚，有多种假说，治疗效果不甚理想，是目前泌尿外科临床中较棘手的难题之一。2009年10月-2013年3月我科采用麻醉下水扩张联合肝素碱化利多卡因膀胱灌注治疗20例IC患者，取得一定疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组20例，男2例，女18例，年龄22～45岁，平均36.7岁。初次发病到确诊时间为1.2～5年。诊断标准主要参考2006年欧洲IC研究学会（European Society for the Study of Interstitial Cystitis，ESSIC）及美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK）制定的诊断标准[2]。纳入标准：①来源于膀胱的盆腔疼痛，伴有至少1个其他泌尿系症状，如持续的排尿欲望、尿频、尿急。②膀胱镜检查膀胱壁有典型溃疡或膀胱水扩张后黏膜下小球状点状出血超过3个象限，且每个象限≥10个出血点。排除标准：①清醒状态下，膀胱容量＞350 mL；②膀胱测压时，30～100 mL/min速度注水150 mL后未出现急迫性排尿感；③膀胱灌注时出现周期性不自主收缩；④病程＜6个月；⑤无夜尿增多；⑥抗生素、胆碱能神经抑制剂或解痉剂、肌松剂有效；⑦清醒时白天排尿＜8次/12 h；⑧3个月内有细菌性膀胱炎；⑨膀胱及下尿路结石；⑩其他化学性膀胱炎或结核性膀胱炎；

本组20例患者均以尿频、夜尿增多、膀胱区疼痛或不适就诊，曾在外院或本院使用过一种或多种抗生素，经托特罗定等M受体阻滞剂治疗过3个月以上。先经门诊尿常规、尿培养、尿脱落细胞学、尿找抗酸杆菌、泌尿系B超、CT等检查初步筛查。然后入院行尿动力学等检查，腰硬联合麻醉下行膀胱镜下水扩张实验进行确诊，并使用电切镜切取深至膀胱肌层的1～2块膀胱壁进行病理检查。

1.2 治疗方法 患者经麻醉下水扩张实验确诊后，立即行膀胱水扩张治疗，膀胱内灌注0.9%氯化钠溶液压力至80～100 cmH2O，灌注量＞250 mL，保留8 min。术后留置导尿3 d。术后第3天开始膀胱灌注肝素利多卡因混合溶液（肝素2.5万U+5%碳酸氢钠5 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化钠溶液15 mL），嘱患者变换体位，保留40～60 min后排出。每周2次，4周后改每周1次，共16次。

1.3 评价指标 治疗前及治疗后4、12周按O’Leary-Sant IC症状评分（ICSI）及问题评分（ICPI）标准进行评分。疗效评定为显著（症状显著缓解或消失，评分下降＞7分）、有效（症状部分缓解，评分下降＞3分）、无效（症状无明显缓解，评分≤2分，甚至增加）。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析。治疗前后指标计量资料以±s表示，治疗前后的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例患者膀胱镜下水扩张后表现为黏膜下小球状点状出血，2例患者膀胱镜下见Hunner’s溃疡。20例患者随访6～24个月，平均10个月。10例患者症状显著缓解，6例患者有效，4例患者无效。治疗有效率为80%。13例膀胱水扩张后出现肉眼血尿，均在3 d内消失。无膀胱大出血、膀胱穿孔等并发症。灌注后无局部刺激症状，无全身不良反应。4例患者分别于治疗后2、3、6、11个月症状复发。治疗前、治疗4周及治疗12周后ICSI、ICPI评分见表1。停药3、6个月后随访ICSI、ICPI评分见表2。

表1 ICSI、ICPI评分治疗前后的比较（±s，分）

表1 ICSI、ICPI评分治疗前后的比较（±s，分）

与治疗前比：aP＜0.01

ICSI ICPI治疗前14.80±1.94 13.30±2.11治疗4周10.60±3.05a 10.00±2.20a治疗12周8.55±3.73ab 7.75±2.99ab与治疗前比：aP＜0.01，与治疗4周比：bP＜0.01表2ICSI、ICPI评分停药后3、6个月与治疗前比较（±s，分）ICSI ICPI治疗前14.80±1.94 13.30±2.11停药3个月9.40±3.50a 8.20±3.11a停药6个月9.70±3.91a 8.55±3.39a

3 讨论

IC误诊率高，多见于女性[3]。其病因不明，可能通过一个或多个因素而导致疾病的发生。很多学者研究认为发病原因可能与泌尿系感染、黏膜下肥大细胞过度活跃、自体免疫反应、尿路上皮黏膜氨基葡聚糖（GAG）层缺损、组织低氧等有关。国际尿控学会（international continence society，ICS）将其定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。临床表现与膀胱过度活动综合征、部分慢性前列腺炎非常相似。

目前尚无有效的方法能治愈IC，治疗的目的在于改善症状提高患者的生活质量。大部分患者经非手术治疗可以控制症状。非手术治疗包括记排尿日记、盆底肌训练、生物反馈、口服药物、膀胱内灌注、麻醉下水扩张和神经调节等。口服药物包括：①镇痛剂；②皮质醇激素；③H1受体阻断剂；④三环类抗抑郁药阿米替林；⑤硫酸戊聚糖；⑥免疫抑制剂。膀胱内灌注常用的有利多卡因、肝素、二甲基亚砜、透明质酸钠、硫酸软骨素、卡介苗和树胶脂毒素等。只有在所有的保守治疗都无效时才考虑开放手术，主要针对晚期IC或膀胱挛缩患者，可以行膀胱扩大术或膀胱全切尿流改道术。

由于IC是由多病因造成，因此多种药物和方法联合应用效果更好[4]。膀胱水扩张术目前临床应用较广泛的治疗方法，其有效性源于扩张引起的膀胱壁内感觉神经的缺血坏死。有研究发现，麻醉下膀胱水扩张后，尿中的肝素结合表皮生长因子（HB-EGF）增加，而抗增殖因子（APF）减少[5]，从而有助于膀胱黏膜的生长。水扩张最明显的效果在扩张后的短期内，但一般能持续6个月。单纯膀胱水扩张60%～70%患者短期疗效满意，但长期疗效欠佳[6]。在IC的病因学说中，尿路上皮黏膜表层的GAG层缺陷导致钾离子渗入膀胱间质发病是目前比较认可的学说[7]，而肝素是一种黏多糖硫酸脂，本身存在于GAG层，是典型的GAG层替代药物，它的抑制细胞增殖和抗感染性递质、抗黏附作用能有效地阻止化学物质透过GAG层而刺激间质组织[8]，有效地修复GAG层的缺损，从而减少IC的疼痛症状。但肝素对GAG层的修复过程往往需要1～2个月，治疗早期症状缓解不明显。利多卡因作为局麻药可以迅速有效地缓解症状。Parsons等[9]认为利多卡因在pH值小于7的溶液中难以通过脂质膜，而在碱性环境中，利多卡因极易通过膀胱黏膜上皮作用到感觉神经，从而起到减轻症状的作用。他的一项开放对照研究表明，肝素加160 mg碱化利多卡因组对比肝素加80 mg碱化利多卡因组可以获得更好的疗效，94%的患者可以明显改善症状。并且疗效明显优于单用碱化利多卡因组。本组患者在经过水扩张实验确诊后，进行8 min的扩张治疗，临床症状明显好转，提高了患者治疗信心，而后再加以肝素碱化利多卡因混合溶液加强和巩固疗效，治疗效果较为满意。故笔者认为麻醉下水扩张辅以肝素碱化利多卡因膀胱灌注治疗IC是一种优势互补，取长补短的综合治疗方案。

本组患者应用麻醉下水扩张联合肝素碱化利多卡因膀胱灌注的方法治疗后有效率达80%，无明显不良反应，患者耐受性良好，疗效维持时间长。灌注治疗达12周比治疗4周的效果更好。虽然有4例复发，但从缓解患者症状及提高了患者的生活质量角度来考虑，该方法仍是一种简便易行、创伤小、临床疗效确切的治疗手段。

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