口服与静脉吗啡滴定治疗重度癌性疼痛的效果分析和护理

梁梅兴　黄群爱　陈耀成等

[摘要] 目的 观察口服与静脉吗啡滴定治疗重度癌性疼痛的效果及安全性。 方法 选取35例重度癌痛患者分为两组，口服组（16例）采用口服盐酸吗啡片治疗，静脉组（19例）采用静脉注射吗啡注射液治疗。 结果 静脉组滴定后15、30、60、90、120 min的止痛有效率均高于口服组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组滴定后的总有效率、不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后的生活质量评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后的生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 口服及静脉注射吗啡对重度癌痛患者进行滴定均起效迅速，疗效确切，不良反应少，安全性高，能有效提高患者的生活质量，同时通过规范化护理，使滴定方案顺利完成，提高患者癌痛控制满意度。

[关键词] 口服/静脉吗啡滴定；重度癌痛；护理

[中图分类号] R73 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0136-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect and security of oral and intravenous morphine titration in the treatment of severe pain. Methods 35 patients with severe pain were divided into two groups，oral morphine hydrochloride tablet was used in oral group（16 cases），intravenous morphine injection was used in intravenous group（19 cases）. Results Effective analgesic rate of intravenous group after 15，30，60，90，120 min was higher than that of oral group respectively，with statistical difference（P<0.05）.Total efficiency，the incidence of adverse reaction in two groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.Quality of life score in two groups after treatment was lower than before treatment respectively，with statistical difference（P<0.05）.Quality of life score in two groups after treatment was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Conclusion Oral and intravenous injection of morphine in patients with severe pain titration are more quickly，have curative effect，less adverse reaction and high safety，can improve the patients quality of life.Through standardization of nursing at the same time，titration scheme could complete smoothly and could improve the satisfaction of patients pain control.

[Key words] Oral/intravenous morphine titration；Severe cancer pain；Nursing

疼痛是晚期肿瘤患者最常见的症状之一，80%的晚期癌症患者伴有疼痛症状，其中重度癌痛占30%～40%[1]，严重影响患者的生存质量。强阿片类镇痛药物是目前治疗中、重度癌痛的首选药，被广泛应用于临床。在使用阿片类药物时，由于个体差异，无理想标准用药剂量，对于初次使用阿片类止疼药的患者，需进行初始剂量滴定，以获得最佳用药剂量[2]，达到有效镇痛的目的。本文主要观察口服与静脉吗啡滴定治疗重度癌性疼痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2012年12月在本科住院的35例重度癌痛患者为研究对象，女15例，男20例；年龄37～81岁，肿瘤类型：肠癌3例，胃癌4例，乳腺癌3例，膀胱癌4例，肺癌13例，鼻咽癌4例，其他肿瘤4例；均经病理学检查确诊为恶性肿瘤，伴持续性重度疼痛，神志清楚，疼痛与肿瘤相关，数字分级评价量表（numerical rating scale，NRS）评分为7～10分；排除严重认知功能障碍、明显肝肾功能不全及脑转移患者。将所有患者随机分为两组，口服组16例，静脉组19例。两组患者的年龄、性别、肿瘤类型及疼痛评分等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 疼痛程度评估方法

采用NRS评分[3]即用0～10分的数字代表不同程度的疼痛，0分为无痛，1～4分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。两组患者均启用疼痛护理单，记录患者滴定时疼痛评分及药物剂量，不良反应记录在护理记录单[4]。同时使用本科自行设计吗啡滴定观察表悬挂床边，按给药方案观察的时间点，动态记录疼痛评分，便于观察疼痛缓解程度。endprint

1.3 治疗药物的配备

静脉注射吗啡的配制方法：0.9%氯化钠溶液9 ml+盐酸吗啡注射液（10 mg/支）10 mg，配制成10 ml溶液，每毫升溶液含1 mg吗啡[5]。口服吗啡：盐酸吗啡即释片10 mg/片。

1.4 给药方案

①口服组：口服吗啡滴定，首次剂量5～10 mg，每4小时口服1次，每隔1 h进行NRS评分1次，根据疼痛程度调整剂量再次给药，如果NRS评分>7分，疼痛程度无变化或加重，剂量可增加50%～100%；如过NRS评分减少，按原来剂量再次用药至NRS评分<3分，整个滴定过程持续24 h。②静脉组：进行静脉注射吗啡患者均留置外周静脉留置针，以减轻患者因反复静脉穿刺带来的痛苦，同时可保留静脉通路，为吗啡过量解救做好准备，滴定过程持续心电监护，床边准备吗啡过量的解救药物纳洛酮注射液0.4 mg/支[6]，首次静脉注射吗啡剂量2～3 mg，每隔15 min进行NRS评分1次，如果NRS评分>7分，疼痛程度无变化或加重，剂量可增加50%～100%；如过NRS评分减少，按原来剂量再次用药至NRS评分<3分，整个滴定过程持续24 h。

1.5 护理方法

1.5.1 全员培训，建立安全滴定意识 随着应用短效阿片类药物进行剂量滴定方案的常规化，如何保证患者用药安全，给医护工作带来新的挑战。①在开展前组织全科医务人员学习吗啡药理特性、吗啡滴定方案的实施方法，规范护理操作流程、建立阿片类药物中毒和过量解救措施及应急流程，达到人人知晓、全员掌握；②同时向患者讲解药物有效性及不良反应，解除患者顾虑，使患者接受阿片类药物的镇痛治疗，保证滴定顺利进行，提高用药安全性。

1.5.2 正确评估，提高疼痛控制满意度 癌痛评估是癌痛治疗的关键一步，在进行滴定时需对患者进行多次疼痛评估，评估的不足必然会影响治疗方案的正确性及疗效满意度[7]。①对护士加强疼痛管理知识及与患者有效沟通交流技巧的培训；②评估内容：评估患者详细病史、对疼痛评估方法掌握及阿片类药物了解程度、疼痛程度及部位、社会心理因素；③评估时机：服药或静脉注射吗啡前、首次用药后每15分钟1次，连续4次，直至NRS评分<3分后，每60分钟1次，滴定过程中发生爆发痛随时评估，晚上22：00后NRS评分<3分，为避免影响患者休息，暂停评分[4]；④评估方法：由始至终使用NRS评分法，相信患者主诉，不作主观判断，每次评估由患者自己圈出分数。

1.5.3 注重安全用药，严密观察不良反应 阿片类药物剂量不足时达不到镇痛效果；药物过量，尤其是合并肝、肾功能不全时，易出现呼吸抑制等中毒症状，严重者可危及生命，故在滴定过程中制订规范给药流程：①在患者床头及一览卡插上“吗啡滴定”标识，以便医务人员查房及巡视时一目了然并重点关注。②吗啡片/注射液由药房领回后放麻醉药品专用柜统一保存，同时科室备有吗啡片10片作为药品基数，患者出现爆发痛时可以马上有药可服。③口服给药：护士经双人核对后按医嘱、按时给药，并看患者服药到口，防止患者漏服或不服；静脉注射吗啡：在配制溶液时，严格查对制度，保证配制溶液及静脉给药剂量的准确性，防止出现给药剂量过多或不足。④滴定过程严密观察并记录患者生命体征、瞳孔、神志变化情况，发现药物不良反应及时报告医生处理及给予相应护理干预，有效镇痛时把不良反应对患者的影响降到最低[8]。

1.6 观察指标

①疼痛缓解程度：治疗后疼痛消失，不影响睡眠为完全缓解（CR）；治疗后疼痛缓解明显，对睡眠影响小为部分缓解（PR）；治疗后疼痛有所缓解，仍影响睡眠为轻度缓解（MR）；治疗后疼痛无缓解，甚至加重为无效（NR）。总有效=CR+PR[9]。②药物不良反应：观察患者滴定过程中所有可能发生的不良反应，如头晕、恶心呕吐、尿潴留、便秘、嗜睡、呼吸抑制等。③生活质量：对两组患者滴定前及滴定后1周进行生活质量评估，根据NCCN指南中简明疼痛调查表，由患者标记出疼痛对自己的生活质量影响程度的数字，采用数字评分方法，0～10级共11级，0分为无影响，10分为完全影响，评估内容包括：日常活动、情绪、行走能力、精神状态、正常工作、睡眠[10]。

1.7 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组滴定后不同时间止痛有效率的比较

静脉组滴定后15、30、60、90、120 min的止痛有效率均高于口服组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组滴定后疗效的比较

两组滴定后的总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.016，P=0.713）（表2）。

2.3 两组不良反应发生率的比较

两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3 讨论

3.1 口服/静脉吗啡滴定的有效性

本研究发现，静脉注射吗啡起效时间比口服吗啡快，与杨阳等[11]的研究一致。口服及静脉应用吗啡对癌痛的剂量滴定准确性高，计算24 h用药总量后转换缓释制剂盐酸羟考酮缓释片，每12小时口服1次，不能口服者转换为芬太尼透皮贴剂外用，72 h更换贴剂，使药物达到稳定的血药浓度[5]。在转换后的观察中发现，大部分患者均能有效控制疼痛，仍有部分患者出现爆发痛，需要静脉注射吗啡或口服吗啡解救，但爆发痛处理次数<2次/d，同时达到无创给药原则，满足患者最大的舒适度。

3.2 口服/静脉吗啡滴定的安全性

两组患者服药后均未出现呼吸抑制、嗜睡及便秘，在改口服缓释制剂或芬太尼透皮贴剂外用后的观察中发现，早期不良反应逐渐减轻或消失，可见其不良反应少，可耐受，安全性高，但静脉应用阿片类药物必须警惕急性呼吸抑制出现[12]，床旁应准备阿片类药物解救剂纳洛酮及给予患者持续心电监护。endprint

3.3 口服/静脉吗啡滴定对癌痛患者生活质量的影响

本研究发现，经过规范的吗啡滴定，两组患者疼痛有效缓解率均>90%，绝大部分患者疼痛得到有效控制，生活质量均明显改善。杨丹等[13]的研究也显示，有效的镇痛不仅能改善患者生活质量，而且能保证化疗、放疗等相关治疗的顺利完成。

3.4 药物安全管理

即释型阿片类药物是短效药物，可用于急性疼痛治疗、初始治疗及阿片类药物滴定治疗[14]，随着癌痛规范化治疗推广，应用越来越广泛。剂量滴定过程中个别护士责任心不强、对阿片类药物使用及不良反应认识不足，把吗啡片交给患者自行服用，没有做到看患者服药到口，同时在患者服药后不能及时进行疼痛评估及观察药物不良反应，因此，必须加强用药安全管理及护士的安全意识教育[4]。在日常工作中，对于部分改口服缓释制剂而又晚上请假回家休息的癌痛患者，医生常开吗啡片给患者带回家中备用，作为爆发痛的解救药物，护士无法进行疼痛评估及观察记录，造成安全隐患。如何平衡方便患者与安全用药之间的关系，是值得思考的问题。

综上所述，癌痛的镇痛治疗是患者、家属和医护人员共同关心的问题，研究并制订更为安全有效的镇痛治疗方案正越来越受到临床工作者的重视[15]，口服/静脉注射吗啡对重度癌痛患者进行剂量滴定疗效确切，安全性高，滴定结束后改为口服羟考酮缓释片或芬太尼贴剂外用，可使癌痛得到有效控制，明显提高患者的生活质量，两种滴定方法各有优缺点，可根据患者实际情况选择使用[11]，同时加强全科医务人员癌痛控制理念培训、建立规范滴定流程，对患者进行针对性健康教育，医护共同协作，使滴定方案顺利完成，以提高医疗、护理工作的安全性。

[参考文献]

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[10] NCCN.成人癌痛临床实践指南（中国版）[Z].2010.

[11] 杨阳，樊碧发，杨克勤.口服吗啡滴定和静脉吗啡滴定治疗癌性疼痛的疗效比较[J].中国疼痛医学杂志，2012， 18（12）：718-722.

[12] 廖亚勇，陈耀成，陈素红，等.癌症爆发痛治疗进展[J].中国现代医生，2013，51（4）：15-17，19.

[13] 杨丹，杜莉，李珊.疼痛对癌症病人生活质量的影响[J].护理研究，2012，26（21）：1939-1940.

[14] 曹邦伟主译.贝塞斯达临床肿瘤学手册[M].3版.北京：科学出版社，2012：671.

[15] 姜雪秋，陈芳，袁梅，等.芬太尼与吗啡治疗中、重度癌性疼痛效果分析[J].肿瘤药学，2013，3（1）：60-63.

（收稿日期：2013-12-12 本文编辑：李亚聪）endprint

3.3 口服/静脉吗啡滴定对癌痛患者生活质量的影响

本研究发现，经过规范的吗啡滴定，两组患者疼痛有效缓解率均>90%，绝大部分患者疼痛得到有效控制，生活质量均明显改善。杨丹等[13]的研究也显示，有效的镇痛不仅能改善患者生活质量，而且能保证化疗、放疗等相关治疗的顺利完成。

3.4 药物安全管理

即释型阿片类药物是短效药物，可用于急性疼痛治疗、初始治疗及阿片类药物滴定治疗[14]，随着癌痛规范化治疗推广，应用越来越广泛。剂量滴定过程中个别护士责任心不强、对阿片类药物使用及不良反应认识不足，把吗啡片交给患者自行服用，没有做到看患者服药到口，同时在患者服药后不能及时进行疼痛评估及观察药物不良反应，因此，必须加强用药安全管理及护士的安全意识教育[4]。在日常工作中，对于部分改口服缓释制剂而又晚上请假回家休息的癌痛患者，医生常开吗啡片给患者带回家中备用，作为爆发痛的解救药物，护士无法进行疼痛评估及观察记录，造成安全隐患。如何平衡方便患者与安全用药之间的关系，是值得思考的问题。

综上所述，癌痛的镇痛治疗是患者、家属和医护人员共同关心的问题，研究并制订更为安全有效的镇痛治疗方案正越来越受到临床工作者的重视[15]，口服/静脉注射吗啡对重度癌痛患者进行剂量滴定疗效确切，安全性高，滴定结束后改为口服羟考酮缓释片或芬太尼贴剂外用，可使癌痛得到有效控制，明显提高患者的生活质量，两种滴定方法各有优缺点，可根据患者实际情况选择使用[11]，同时加强全科医务人员癌痛控制理念培训、建立规范滴定流程，对患者进行针对性健康教育，医护共同协作，使滴定方案顺利完成，以提高医疗、护理工作的安全性。

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[14] 曹邦伟主译.贝塞斯达临床肿瘤学手册[M].3版.北京：科学出版社，2012：671.

[15] 姜雪秋，陈芳，袁梅，等.芬太尼与吗啡治疗中、重度癌性疼痛效果分析[J].肿瘤药学，2013，3（1）：60-63.

（收稿日期：2013-12-12 本文编辑：李亚聪）endprint

3.3 口服/静脉吗啡滴定对癌痛患者生活质量的影响

本研究发现，经过规范的吗啡滴定，两组患者疼痛有效缓解率均>90%，绝大部分患者疼痛得到有效控制，生活质量均明显改善。杨丹等[13]的研究也显示，有效的镇痛不仅能改善患者生活质量，而且能保证化疗、放疗等相关治疗的顺利完成。

3.4 药物安全管理

即释型阿片类药物是短效药物，可用于急性疼痛治疗、初始治疗及阿片类药物滴定治疗[14]，随着癌痛规范化治疗推广，应用越来越广泛。剂量滴定过程中个别护士责任心不强、对阿片类药物使用及不良反应认识不足，把吗啡片交给患者自行服用，没有做到看患者服药到口，同时在患者服药后不能及时进行疼痛评估及观察药物不良反应，因此，必须加强用药安全管理及护士的安全意识教育[4]。在日常工作中，对于部分改口服缓释制剂而又晚上请假回家休息的癌痛患者，医生常开吗啡片给患者带回家中备用，作为爆发痛的解救药物，护士无法进行疼痛评估及观察记录，造成安全隐患。如何平衡方便患者与安全用药之间的关系，是值得思考的问题。

综上所述，癌痛的镇痛治疗是患者、家属和医护人员共同关心的问题，研究并制订更为安全有效的镇痛治疗方案正越来越受到临床工作者的重视[15]，口服/静脉注射吗啡对重度癌痛患者进行剂量滴定疗效确切，安全性高，滴定结束后改为口服羟考酮缓释片或芬太尼贴剂外用，可使癌痛得到有效控制，明显提高患者的生活质量，两种滴定方法各有优缺点，可根据患者实际情况选择使用[11]，同时加强全科医务人员癌痛控制理念培训、建立规范滴定流程，对患者进行针对性健康教育，医护共同协作，使滴定方案顺利完成，以提高医疗、护理工作的安全性。

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[8] 袁丽，谭清和，陆勤美，等.护理干预减少晚期癌痛患者阿片类药物不良反应的效果[J].中华现代护理杂志，2013，19（5）：505-508.

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[12] 廖亚勇，陈耀成，陈素红，等.癌症爆发痛治疗进展[J].中国现代医生，2013，51（4）：15-17，19.

[13] 杨丹，杜莉，李珊.疼痛对癌症病人生活质量的影响[J].护理研究，2012，26（21）：1939-1940.

[14] 曹邦伟主译.贝塞斯达临床肿瘤学手册[M].3版.北京：科学出版社，2012：671.

[15] 姜雪秋，陈芳，袁梅，等.芬太尼与吗啡治疗中、重度癌性疼痛效果分析[J].肿瘤药学，2013，3（1）：60-63.

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