追踪空难“肇事者”

彦铭

设备故障不是飞行事故发生的主要原因，当今航空安全面临的最大威胁就是“人”。

北京时间3月8日零时42分，马来西亚航空公司一架波音777客机从吉隆坡起飞，执行飞往北京的航班任务。然而，该航班却在飞行过程中突然与地面失去联系，截止本文截稿时，对该失联航班的搜索工作仍在进行。

一架普通的民航班机没有任何征兆的消失在夜空，机组人员和200多名旅客究竟遭遇了怎样的命运？在巨大的悲伤情绪笼罩下，很多人由此也对民航安全产生了质疑。

飞机是人类高科技文明和智慧的结晶。虽然早在1903年莱特兄弟就驾驶飞机飞上了蓝天。但直到一战结束，在解决了起降安全问题后，飞机才开始大规模投入商业运营。应该说，飞机能够载客，其前提就是可以保障旅客安全。 一方面，民航业不断将世界上最先进的技术运用到飞机上，运用到航班运营安全保障中；另一方面，民航系统也以一种极其精密的方式运行，并且自身早已形成了一个完整的闭合链条来保证航班安全。

然而，百密总有一疏，再低的事故率对于那些遭遇不幸的人来说也意味着100%的灾难。在世界民航史上，重大空难事故屡见不鲜，其中既有飞机或航管系统的技术故障原因，也有“天灾”及“人祸”导致的案例。

不过，对近年来包括韩亚航空事故、马航班机失联等一系列重大空难的调查表明，设备故障已不是飞行事故发生的主要原因，当今航空安全面临的最大威胁就是“人”。

人为灾难

远超技术故障

与军用飞机优先追求性能不同，民航客机首先必须安全。波音和空客均拥有十分成熟的民航客机技术，其每一款投入商业运营的产品都会经过严格的技术论证、质量检测、试飞、试航等程序。应该说其产品的技术安全性是有保障的。即便如波音787曾经出现过锂电池故障，也一般不会导致机毁人亡的重大安全事故。

以最近两起受到全球关注的重大空难主角——波音777为例，这款远程双引擎宽体客机自1995年投入运营以来，凭借1 900万小时无致命事故的优异表现，一度被美国《商业周刊》评为全球最安全飞机。虽然在去年和今年连续遭遇重大事故，但韩亚空难已被证明是飞行员操作失误导致，而马航班机失联很明显是由于人为改变飞行方向所致。

按照著名的霍金斯SHEL理论：人与机器、环境、软件密切相关；人与机器、环境、软件很难友好相处。绝大多数民航飞行事故的原因也均可用该理论来解释。

如果排除人主观决策导致空难的模式，也就是一般所说的“劫机”。则人为行动失误多是先由决策失误引起的。理论上，决策者大约需要用0.1秒的时间对存贮在短时记忆中的信息进一步加工，然后才能转入下一个加工。飞行员在操作飞机起飞和降落时，在短短的几分钟内，要对几十条，甚至上百条信息进行加工，然后作出决定，如果稍有偏差，就会酿成事故。

根据中国民航总局航空安全部门统计，中国大陆在1988年至1997年的10年间共发生飞行事故53起，其中机组原因28起，机械机务原因20起，天气原因2起，其它原因3起。这组数据首先表明人为因素占到了飞行事故原因的一半以上。而从28起因机组原因导致的事故来看，绝大多数都发生在起飞、下降、着陆和作业阶段（指通用航空）。事故具体大致有以下5种情况：飞行员操作失误或决断错误、飞行员缺乏位置意识和高度意识、疏忽或判断失误、违章违规、紧急情况处置不当等。

值得注意的是，相关事故中重复发生的案例非常多，如仅在1998年，中国民航就发生了4次因调错高度表气压值造成低于安全高度飞行的事故。这些事故的原因不仅涉及到飞行员，也暴露出相关机构在事故调查总结与管理方面的漏洞，也就是人为因素中的另一个范畴——“组织”问题。

机组乘务员

人是最复杂的生物体，其性格中的不可预知性与人与人之间的社会性均带来了无数不确定因素。因此在追求绝对安全的民航飞行中，需要严谨严格的组织管理、条例和监督机制来限制人的“潜在危险”。

在一场人为导致的空难中，机组总是最受关注的。我们以一架波音737为例，该型机的机组包括机长、副驾驶、乘务员和安保人员。当执行航班任务时，需要机长、副驾驶等配合完成。然而在实际工作中，机长与其他机组成员往往配合不够，最常见的是机长判断错误，而其他人员未能及时提出质疑，即使提出质疑，机长有时碍于面子，也不理睬。美国国家运输安全委员会的统计数据表明，美国各航空公司所发生的30多起重大事故中，由于缺乏监督或对飞行员出现的错误没有提出异议，而造成事故的案例占了半数以上。这就是说，一名机组成员做错事，其他成员必须纠正其错误，否则就很可能酿成悲惨后果。

此外，客舱乘务员在安全体系中的角色往往被忽视了，漂亮的“空姐”往往被视为航空公司的“门面”，对他们业务能力的要求更倾向于是否能提供贴心的客舱服务。实际上，最早的空中乘务员就是一位名叫埃伦·切奇的25岁护士。她被美国联合航空聘用，从事在飞机上照顾乘客人身安全的工作。

然而，现在有些航空公司片面追求服务质量，导致客舱乘务员需要在飞行过程中，从事过多与飞行安全无关的服务工作。在一些短途航班上，往往客舱乘务员刚收完餐盒，飞机就已经放下起落架，根本来不及做下降前的客舱安全检查。有时在飞机遇到颠簸时，客舱乘务员仍在为旅客提供客舱服务，导致自己因没有系好安全带而受伤。

过于复杂的服务程序还会造成客舱乘务员过度疲劳。乘务员需要在事故发生的关键时刻组织撤离、挽救旅客生命，把事故损失减少到最小。如果在客舱乘务员过度疲劳的情况下发生突发事件，她们恐怕是不可能有足够精力和体力来组织旅客撤离的。

有空难，找“组织”

近年来，航空事故调查中的人为因素也在发生转变，以前集中在飞行员与其他机组成员，如今则更重视“组织”的责任。

以美国航空公司2001年11月12日587航班A300客机在纽约的事故为例。在这次事故中，客机从纽约起飞后不久尾翼掉了，随后坠毁，机上所有260人和地面5人死亡。在调查中发现，受另一架飞机尾流影响，副驾驶使用飞机方向舵脚踏板试图稳定飞机。副驾驶蹬舵从一个极限到另一极端。这一动作引起尾翼折断。endprint

调查机构最初怀疑是制造商设计或飞机制造的问题。然而，现代喷气式客机尾翼怎么会这么轻易就折断？最终调查报告表明，副驾驶蹬舵的输入超出了负载限制。如果按照以往的惯例，飞行员肯定需要承担主要责任，调查到此也可以结束了。

然而事实却并非如此。空客公司表示对于该飞机方向舵负载限制公开记录在案，并将矛头指向了美国航空公司的培训缺陷——飞行机组是按照所受培训采取的应对措施。航空公司对飞机制造商的回应则是：空客从来没有告知他们重复蹬舵到极限可能导致累积过载的情况。如此一来，事故原因就牵连到制造商、飞机认证和规管机构，以及航空公司等相关“组织”，而作为直接“肇事者”的飞行员，看起来反倒是最无辜的。

美国于2007年出版的一本名为《飞行运行中人为因素研究》的书中写到：甚至经验丰富的飞行员也不能预期他们始终可靠，任何人在“高工作量、时间压力、不足或混淆信息、不足培训和相互冲突的组织目标下”都有可能犯错。

个人的不确定性需要严谨的组织管理和监督来避免，很遗憾，我们在这次的马航班机失联事件中不仅清楚看到了“人”的不可靠性，同时也看到了不可靠的“组织”。

事故初步调查表明：飞机被人为改变了航向，整个行动很可能经过精心策划，怀疑的矛头则直指机长本人。媒体还披露，有人持假护照登上了飞机。如果真是机长劫持了飞机，则事件显然与技术故障没什么关系，也很难说是人为操作失误。事实上这架航班能够躲过多国雷达的监测并飞到南印度洋腹地，其一系列驾驶动作是极为“精准”的。

那么真正的

责任方是谁？

马来西亚航空公司、马来西亚军方，甚至马来西亚政府恐怕都难辞其咎。从有人持假护照登机来看，马航的安检程序肯定有漏洞，且对本公司飞行员的情况掌握不足；马来西亚军方在雷达探测到飞机航向有异后既没有及时公布，也没有出动战斗机拦截，更没有组织搜救或联系其他搜救方，从而错过了最佳搜救窗口；马来西亚政府则在信息发布、相关搜救力量的组织协调等方面拖拖拉拉。

因此，无论中间还有多少内幕没有被揭开，从一系列事实来看，这又是一场应主要由“组织”负责的重大空难。当然，“人”在其中再次成为最核心因素。

坐飞机仍然最安全

一系列空难的发生让人心痛。全球民航业的确需要从悲剧中总结经验教训。然而，我们也没必要过分悲观。事实上有权威统计数据表明，民航仍是最安全的交通方式。以刚刚过去的2013年为例，该年全世界民航运输旅客30亿人次，执飞3 500万架航班，失事死亡224人，这个比例相对公路、铁路是非常低的。而中国的民航安全水平还要高于世界平均水平。2013年，中国民航实现运输飞行691万小时、309万架次，同比分别增长11.7%、10.9%，并连续安全运营1 293天。2009年至2013年中国民航亿客千米死亡人数为0.002，运输航空百万架次重大事故率为0.08，这两项数值均明显好于世界平均水平的0.009和0.42。

整个民航系统堪称一块复杂、精准的瑞士手表。从航空器研发到投入使用，航空器的制造商需要经过政府适航审定部门的许可；在中间运营环节，承运人，也就是航空公司，想获批成立首先要迈过较高的安全准入门槛。而要真正执飞航班，不仅需要机组人员，还需要大量的工作人员。据统计，平均每架民航班机需要超过120人为其提供保障。机场从选址到最后投入使用，每一个环节也都有相关部门对其安全进行监督。

此外，每一个航班起飞前、落地后，每次飞行到规定时间后，都有机务人员对其进行不同等级的安全检查。任何可能存在的隐患，都会反馈给航空器制造商，由其再一次对航空器进行完善。飞机的安全运行还有空管、航空油料、航空器材等部门的支持。可以说民航系统的每一个部门都是以极其精密的方式运行的。因此，我们有理由对民航安全的未来抱有信心和希望。

责任编辑：王宏亮endprint