中西医结合社区综合干预对171例糖尿病的管理效果分析

王传学，杨 林

（广州市白云区三元里街社区卫生服务中心，广州 510405）

糖尿病（diabetesmellitus，DM）因其病程长、并发症多、致残率高等原因，给个人、家庭和国家带来极大的负担，已成为重要的公共卫生问题。近20年来，我国的糖尿病患病率增长迅速，2010年患病人数已超过9 200万，成为全球糖尿病患者最多的国家［1］。因此，如何有效地管理和控制糖尿病，是目前亟待解决的问题。社区服务机构作为面向广大病患的最基层、最直接的医疗单位，对患者进行疾病知识及防治的宣传，为疾病的发现与防治提供了基本的保证。笔者以至少一名家属参与管理的糖尿病患者作为研究对象，采用健康教育配合足底反射区家庭按摩的中西医结合社区综合干预手段对糖尿病患者进行管理，取得一定的效果，总结如下:

1 资料与方法

1.1 研究对象

在2010～2013年到广州市白云区三元里街社区卫生服务中心就诊的患者中筛选符合纳入排除标准的糖尿病患者180例，进行中西医结合社区综合干预。

纳入标准:符合1997年WHO发布的糖尿病诊断标准，年龄在40～65岁，在三元里街社区居住满5年者，至少一名家属同意并全程参与管理者，自愿参与研究并签署知情同意书者，同意建立健康档案者。

排除标准:根据Wagner分级法糖尿病足诊断达到1级以上者（即足部出现皮肤破损者），伴有其他系统严重器质性病变者，伴有精神障碍等无法配合干预者。

1.2 干预方法

1.2.1 建立患者健康档案

建立患者健康档案，记录患者姓名、陪同家属姓名、患者及家属联系方式、住址、药物使用情况、接受教育内容、病情（餐前血糖、餐后血糖状况、生活质量）等。

1.2.2 健康教育

定期组织糖尿病相关知识讲座，要求家属陪同患者共同参与。教育内容包括疾病相关知识、饮食控制、运动锻炼、药物知识、自我监测、足反射区按摩等。

1.2.2.1 疾病相关知识教育

介绍糖尿病的危险因素、发病机理、临床症状体征、进展预后、并发症表现、血糖监测标准、并发症的护理、健康教育的意义等，让患者及家属对糖尿病有正确的认识，调整心态，积极参与疾病的控制及自身管理。

1.2.2.2 饮食控制教育

饮食控制教育包括食物交换法、血糖指数（GI）、血糖负荷（GL），家属与患者可根据自身理解程度选择不同饮食控制法，同时参与的患者及家属可相互交流学习，亦可电话或单独咨询饮食控制方法。

1.2.2.3 运动教育

主要针对运动的强度、频率、持续时间及注意事项进行宣讲。建议家属陪同患者在餐后90 min后散步，根据患者的个体情况及对运动的逐步适应，每次持续时间从最初的20～30 min/次逐渐增至40～60 min/次，最长应限制在60 min内，以免对膝关节和下肢肌肉造成损伤。频率从每周至少3次逐渐增至每日2次。运动强度以靶心率作为指标（靶心率=安静心率+安静心率×50%）。

1.2.2.4 用药教育

包括口服药的种类、作用特点、服药方法及可能出现的副反应，说服患者遵医嘱用药，并指导其合理用药。正确掌握胰岛素注射部位及方法，了解低血糖作为胰岛素使用的不良反应，掌握其紧急处理措施等。

1.2.2.5 自我监测教育

要求患者及家属建立餐前餐后血糖、血压、体重、用药、饮食、运动等项目的监测记录本，要求家属监督患者进行血糖等项目的监测及记录，复诊时附带作为血糖控制等参考。

1.2.2.6 足底反射区按摩方法教育

向患者及家属宣讲中医经络腧穴及足底反射区的理论，及足底按摩的操作方法。主要选取的足底反射区包括:基本反射区（肾上腺、肾、腹腔神经丛、输尿管、膀胱和尿道），胰腺、血糖代谢区，心、肺、肝、脾等反射区。手法要求柔和平稳，摩、揉等法以足部发热为度，按法以微感疼痛为度。顺序为基本反射区5 min，胰腺血糖代谢区5min，其他反射区各点按50次，基本反射区5 min结束［2］。

1.2.3 转诊指标

社区转医院:血糖控制不良，急性严重代谢紊乱，感染性并发症，慢性并发症情况严重复杂者。医院转回社区的标准为病情稳定。

1.3 观察周期及评价指标

患者共参与糖尿病管理1年，至少每3个月复诊1次，复诊时记录患者血糖控制情况。比较干预1年期间的患者血糖控制情况、患者生存质量变化情况。

1.3.1 血糖控制标准

理想控制:空腹血糖4.4～6.1 mmol/L且餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。良好控制:血糖水平得到控制，但未达到理想控制水平，空腹血糖≤7.0 mmol/L，且餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。未控制:血糖仍处于较高水平，空腹血糖 ＞7.0 mmol/L，和（或）餐后 2 h 血糖 ＞10.0 mmol/L［3］。

1.3.2 生存质量

糖尿病患者生活质量特异性量表（DQSL）进行生活质量评定［4］。量表分为4个维度:生理功能、心理、社会关系和治疗的影响。共27道题目，分5级评分，每道题目最低分1分，最高分5分。得分越高，生活质量越差。

1.4 统计方法

所得数据由专人采用SPSS 22.0 for Mac软件包进行统计学处理。正态分布的计量数据采用t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料采用卡方检验和校正卡方检验。等级资料采用非参数秩和检验分析。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例脱落与基本情况

干预1年期间，家属坚持参与完成管理的患者共171例。脱落的9例患者均干预不足半年，2例患者因迁移住址中止参与管理。2例患者因工作原因中止参与管理，5例患者因家属无法继续参与而中止参与管理。

完成管理的 171例患者，男 69例，占 40.35%，女102 例，占59.65%。平均年龄53.78 ±10.35 岁，平均病程8.92 ±6.77 年。

2.2 中西医综合干预前后血糖控制情况

血糖控制情况采用非参数检验，发现参与管理前后，患者血糖控制情况有显著改善（χ2=34.159，P＜0.001）。两两组间比较共进行10次，故P≤0.005为具有统计学意义。经两两比较发现与基线相比，干预3个月后血糖控制情况有一定改善，但显著性不具有统计学意义（Z=－1.027，P=0.304）。干预6个月后出现明显改善（Z= －2.910，P=0.004），且9周和12周均较基线明显改善（P＜0.001），详见表1。

表1 中西医综合干预1年内患者血糖控制情况比较N（%）Tab.1 Com parison of glycem ic control in patients by TCM comprehensive intervention in 1 year N（%）

2.3 中西医综合干预前后生活质量变化

171例患者参与管理前生活质量评分为65.62±8.09，参与管理后生活质量评分为60.41±7.36，前后差值平均数为5.21 ±5.88，配对t检验发现t=11.102，P＜ 0.001。即参与管理1年后171例糖尿病患者生活质量有显著性提高。

3 讨论

糖尿病是一种慢性代谢综合症，长期的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱可引起全身大血管和微血管病变，而糖尿病微血管病变是糖尿病的特征性并发症，可导致患者皮肤、骨骼肌、神经、肾脏、眼底等病变性［5］。为全面、有效地控制糖尿病，国际糖尿病联盟（IDF）提出5项基本措施:糖尿病教育、饮食控制、体育锻炼、药物治疗和自我监测，即“五驾马车”综合治疗［6］。社区管理作为糖尿病终身治疗不可缺少的部分，分别从以上5个方面对患者进行宣讲教育及管理。Samuel等［7］提出向家庭成员寻求帮助是有效控制糖尿病并发症发生和发展的重要因素。为提高患者依从性，本研究要求患者至少有一名家属全程参与管理，从旁督促监察。通过对患者及家属的糖尿病教育，提高了其对糖尿病危险因素、发展预后、并发症表现及护理的认识。饮食控制及运动教育不仅对患者有一定的治疗作用，也促使患者家属改变生活方式，形成健康的生活习惯。药物使用教育使家属及患者了解到规律性遵医嘱服药的重要性。自我检测教育使患者及家属更了解患者疾病的变化，促使患者尽早就医。

在祖国医学中，糖尿病归属于“消渴”范畴，其病因病机多为耗伤肺、胃、肾之津液，与肝、脾亦有相关，所生之阴虚为本，燥热为标。现代研究认为糖尿病病位在胰腺，为血糖代谢障碍的内分泌疾病。故足反射区疗法在基本反射区的基础上选用疾病相关区域胰腺、血糖代谢区，及中医整体理论之相关脏腑、心、肺、肝、脾区，通过按摩手法调整阴阳、扶正祛邪、疏通经络。家庭自我疗法为主，配合家属监督，必要时寻求社区医师的规范化治疗与培训，能够保证患者进行足底反射区按摩的时间，避免因患者无法就诊而减少治疗次数。尽管患者自我按摩的强度及准确度不及医师，但在保健预防方面仍有一定效用。

本研究通过观察患者血糖控制情况及患者生活质量变化情况发现，充分利用社区医疗资源对患者及至少一名家属进行规范控制饮食、运动、指导合理用药、监测等健康教育，配合足底反射区自我按摩，可以有效地降低糖尿病患者血糖、提高患者生存质量。

［1］YANGW，LU J，WENG J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl JMed，2010，362（12）:1090—1101.

［2］武义华，章合生，张星辰，等.中药足浴、足底穴位按摩及护理干预对早期糖尿病足的疗效观察［J］.护士进修杂志，2010，25（7）:604—606.

［3］唐国宝，杨叔禹，陈友兰，等.糖尿病社区、医院一体化管理模式的研究［J］.中国慢性病预防与控制，2011，19（1）:74—76.

［4］张雪芹，魏欣芝，高英丽.社区不同人群2型糖尿病患者生活质量调查研究［J］.中国现代医生，2010，48（23）:69—70.

［5］林垦，郭羿辰.中西医结合治疗对老年2型糖尿病患者微血管病变的影响［J］.中国老年学杂志，2014，34（8）:2028—2030.

［6］许岭翎.糖尿病社区综合防治策略—五驾马车详解［J］.中国社区医师，2011，13（26）:2—5.

［7］SAMUEL-HODGE CD，SKELLY AH，HEADEN S，et al.Familial roles of older Africal-American women with type 2 diabetes:testing of a newmultiple care givingmeasure［J］.Ethn Dis，2005，15（3）:436—443.