重型颅脑损伤术后术区多发脓肿、脑出血并对侧硬膜下积液一例报告

赵显清

病例报告

重型颅脑损伤术后术区多发脓肿、脑出血并对侧硬膜下积液一例报告

赵显清

颅脑损伤；积脓，硬膜下；大脑出血，创伤性；手术后并发症；病例报告

1 病例报告

患者 男，25岁。主因高处坠落伤3 h，于2013年1月20日入院。患者入院3 h前从高处坠落，伤及头部并昏迷。无复合伤，既往体健。查体：生命体征平稳，神志呈浅昏迷状，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分6分，左颞枕部见一约4 cm×3 cm大小头皮挫伤，局部肿胀，双瞳孔等大等圆，直径约4.0 mm，对光反射灵敏，颈部抵抗，颌胸2横指，胸、腹部查无明显异常。头颅CT示右额颞顶急性硬膜下血肿并脑挫裂伤；左额颞叶脑挫裂伤，见图1。全麻下行右额颞顶急性硬膜下血肿开颅清除术。术后气管切开，维持体温32℃治疗3 d，并予以降颅压、预防性使用抗生素、止血剂、神经营养等，3 d后拔除硬膜下引流管。术后第6天起行腰椎穿刺，1～3 d一次，初次为血性脑脊液，脑压300 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）。术后第12天，脑脊液基本清亮，脑压210 mmH2O，脑脊液白细胞计数（WBC）4×106/L，术后12 d切口拆线后枕顶部结痂处出现脑脊液漏。清除血痂，但术区外膨，脑压较高，术后2周行高压氧治疗，术后20 d患者出现不规则高热，最高达42℃，并抽搐2次，颈部抵抗，颌胸4横指。复查头颅CT示右额颞枕顶区片状低密度影，且有分隔；左额颞顶硬膜下积液，见图2。头颅CT增强扫描示征象更为明晰，见图3。血常规：WBC18.0×109/L；中性粒细胞0.892，行腰椎穿刺，脑压240 mmH2O，脑脊液WBC 300×106/L，葡萄糖1.8 mmol/L，蛋白0.67 g/L，氯化物108 mmol/L。局麻下穿刺颞部较大的脓肿，抽出少许淡黄色脓液，行“培养+药敏”试验，证实为金黄色葡萄球菌感染，对“头孢曲松”等敏感。诊断为颅内感染并脑脓肿。予以降温，头孢曲松3.0 g静脉滴注，2次/d；并行腰椎穿刺，1次/（1～3）d，每次庆大生理盐水1万U/5 mL鞘内注入，并辅助相应药物静脉滴注，配合高压氧等治疗；3周后行MRI示脓壁已明显形成，对侧硬膜下积液基本吸收，见图4。于入院后54 d全麻下行开颅脓肿清除术，术中可见脓壁边界清，切除时脓壁破裂，溢出淡黄白色脓液，收集部分行“培养+药敏”试验。全部清除脓肿后，3%过氧化氢溶液、庆大盐水（1 500 U/L）反复冲洗，硬膜下、额颞、颞枕部脓腔内各置引流管1根，头颅CT征象见图5，其中以额部引流管为冲洗管，其余两管为引流管。冲洗管内庆大霉素盐水（48 U/500 mL）1 mL/h均匀滴入（输液泵控制），引流管顺其自然引流。脓液培养结果示金黄色葡萄球菌，对“去甲万古霉素”敏感，遂予以去甲万古霉素800 mg，静脉滴注，2次/d；复方新诺明片口服，3次/d；甲硝唑注射静液0.5 g，静脉滴注，1次/d，疗程1个月。术后患者体温归于正常，实验室检查各项指标趋于正常，引流治疗5 d后先拔除引颞枕部引流管，3 d后复查头颅CT示右颞部出血，见图6，予以神经营养剂静点；再治疗5 d后拔除剩余2管，次日起再次行高压氧及腰穿1次/（1～3）d，每次庆大生理盐水1万U/5 mL鞘内注入，腰穿6次后脑压及所化验各项指标趋于平稳。75 d后患者神志朦胧，生命征平稳，头皮切口愈合良好，脑压不高，术区略呈凹陷状，自动出院。

2 讨论

据报道，颅脑术后的颅内感染发生率约1.8%～8.9%，病死率高达27.4%～39.2%[1]。颅脑术后由于手术刺激和积血吸收等因素引起的发热呈逐渐下降趋势，且无全身中毒症状。颅内感染于术后7～10 d体温反弹，多伴有全身中毒症状和脑膜刺激征、癫、持续高颅压、切口愈合不良、脑脊液漏等，在排除肺部、泌尿系等感染后，应高度怀疑发生颅内感染及脑脓肿。林进平等[2]研究表明，患者的年龄、手术时间、术后切口脑脊液漏、脑室外引流、术前GCS评分、开放性伤口及低蛋白血症等是影响颅内感染的重要因素。结合本例，笔者认为患者术后出现脑脓肿的可能原因有：（1）术中硬脑膜、帽状腱膜及头皮缝合不严密，术后出现切口处脑脊液漏。（2）术前局部消毒及器械消毒不严格，术中未执行严格的无菌操作。（3）术后未及时更换无菌敷料，或更换时缺乏正规的无菌操作。（4）对抗生素的使用原则及正确选用掌握不科学。因此，笔者认为术前、术中及术后应对某些引发颅内感染的因素尽量避免和消除，严格无菌操作，避免脑脊液漏。加强营养支持，正确使用抗生素。另外，引流管的置留一般不超过1周为宜。

Figure 1 The preoperative brain CT scan图1 术前头颅CT图

Figure 2 The CT scan of the brain 20 days after operation图2 术后20 d CT图

Figure 3 The enhanced CT scan 20 days after operation图3 术后20 d增强CT图

Figure 4 The magnetic resonance imaging three weeks afer operation图4 3周后MRI图

Figure 5 The CT scan of the brain showed the drainage tubes in subdural,frontotemporal and temporal occipital abscess图5 硬膜下、额颞、颞枕部脓腔内各置引流管1根后的CT扫描

Figure 6 The CT scan showed the brain hemorrhage of right terporal图6 右颞部出血

[1]胡广卉，赵保钢.开颅术后颅内感染的治疗[J].中华神经医学杂志，2009,23（6）：424.

[2]林进平，杨绮帆，钱锁开.颅脑外伤术后颅内感染相关因素分析[J].现代诊断与治疗，2010，21（3）：143-144.

（2013-05-08收稿 2013-08-16修回）

（本文编辑 陆荣展）

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D【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.034

青海省交通医院脑外科（邮编810001）