腹腔镜切除儿童发育不良肾21例总结

严向明 周 云 张 婷 付明翠

腹腔镜切除儿童发育不良肾21例总结

严向明 周 云 张 婷 付明翠

泌尿生殖系统畸形；腹腔镜检查；肾切除术；儿童；发育不良肾

发育不良肾为胚胎期中胚层发育异常导致的肾脏先天性畸形，常常合并有输尿管开口异位等畸形，患儿常因正常排尿间有持续滴尿，或者反复尿路感染等症状就诊，也可无任何症状由体检发现。我院自2001年1月开始使用腹腔镜治疗泌尿外科疾病，至2011年6月共收治发育不良肾患儿21例，采用腹腔镜治疗，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 21例患儿中男6例，女15例，年龄1.5～13岁，中位年龄为4岁。左侧14例，右侧7例，合并输尿管异位开口13例。3例肾输尿管积水合并尿路感染，4例无临床症状，体检发现患侧肾缺如。1例体检发现患侧肾区囊性包块。21例患儿血压及肾功能均正常。

1.2 影像学资料 21例均行彩色超声检查，15例显示患侧肾脏发育不良（4例显示积水改变），未能探及患侧肾脏及输尿管6例，静脉肾盂造影（IVP）后CT扫描及延迟摄片患侧未见肾脏显影17例，4例核素扫描分肾功能小于10%，3例磁共振（MRI）显示发育不良肾。典型影像学检查结果，见图1。

1.3 手术方法 14例采用经腹腔途径，7例采用后腹腔途径。

1.3.1 腹腔途径 患侧肾区垫高，采用脐正中及双侧腹部（具体位置根据术前肾脏可能位置确定）三孔法置入5 mm Trocar，气腹压力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术中先在健侧骨盆边缘髂血管附近找到输尿管，然后在患侧对称位置找到患侧输尿管，再沿输尿管向上分离找肾脏，14例在正常肾窝与骨盆髂总动脉之间找到发育不良肾脏，超声刀处理肾血管、肾周围粘连组织及输尿管。经腹腔处理发育不良肾血管方法，见图2。

1.3.2 后腹腔途径 取健侧卧位、腰桥托起位，于术侧腋后线12肋下及髂骨翼中间切开皮肤，用血管钳逐层钝性分离至腹膜后，用手指进入后腹腔间隙分离，置入自制水囊扩张器（一次性10号导尿管接橡皮手套的中指充当水囊），注水250～300 mL，维持5 min后，取出水囊扩张器，建立后腹腔放入Trocar及观察镜，在监视下分别于第12肋前线相当于第一切口的上下方附近置入其他2个Trocar作为操作通道。充入CO2压力8～10 mmHg，同样超声刀处理肾血管、肾周围粘连组织及输尿管。所有标本均行病理检查。经后腹腔途径的手术方法，见图3。

Figure 1 Typical imaging图1 典型影像

Figure 2 The transperitoneal treatment for blood vessels of dysplastic kidney图2 经腹腔处理发育不良肾血管

2 结果

21例患儿均找到发育不良肾组织并切除肾及输尿管，发育不良肾及扩张迂曲输尿管标本，见图4。病理符合临床诊断，早期2例（1例腹膜破裂，1例出血视野无法操作）经后腹膜中转常规手术。19例腹腔镜手术情况，见表1，早期开展病例手术时间较长，随着手术技巧的提高，时间缩短。所有患儿随访0.5～10年，未再发尿路感染，无其他并发症。

Figure 3 Retroperitoneal approach surgical methods图3 经后腹腔途径手术方法

Figure 4 Specimen of dysplastic kidney and dilated tortuous ureter图4 发育不良肾及扩张迂曲输尿管标本

Table 1 Clinical data of 19 cases of laparoscopic operation表1 19例腹腔镜手术患儿情况

3 讨论

单侧发育不良肾病因尚不清楚，临床可无症状，也可由于其并发症表现为高血压、持续滴尿或者反复尿路感染等[1]。诊断主要依靠影像学检查，结合B超、IVP、CT、MRI及同位素扫描（ECT）等影像学资料多可明确诊断。目前认为，由于发育不良肾容易合并感染、出血及远期的高血压、恶变等，不管有无临床症状均倾向于手术切除，但是最近也有学者研究认为发育不良肾导致的远期高血压及恶变的机会极低[2-3]。

腹腔镜行肾切除术已广泛应用于临床，根据手术进入路径可以分为经腹腔和经后腹腔两种。目前鲜有哪种途径的效果明显优于另一种的报道。经腹腔途径手术操作空间大，建立手术腔隙时省时安全，找发育不良肾脏时解剖标志明确，分离肾脏时层次分明。但是由于进入腹腔面对腹腔脏器干扰较大，吸收CO2量较后腹腔途径大，对患儿恢复不利；后腹腔途径手术路径直接，不需切开后腹膜，对腹腔脏器干扰小，术后渗液也不进入腹腔，最大限度减少了对腹腔内脏器的污染和损伤，而且泌尿外科熟悉腹膜后操作，可以更好地借助于开放手术的经验[4]。但是，后腹腔操作空间小，解剖标志不清楚，使其使用受到一定限制。2种路径对机体的炎症反应的影响基本相同，均小于开放手术[5]。

对于手术路径，笔者总结认为对于年长儿的发育不良肾选择后腹腔进入有其优势，对于年幼儿由于后腹腔操作空间过小，腹膜较薄建立肾周间隙容易被撕破（早期操作不熟练者更明显），应选择经腹腔途径，对于有反复感染病史，由于局部粘连，手术中分离比较困难以及手术前检查提示输尿管迂曲、扩张的患儿，适合经腹腔途径，这样寻找患侧肾视野宽，同时可以彻底处理输尿管，防止出现输尿管残端综合征。对于手术技巧，笔者认为经腹腔途径在寻找发育不良肾时，可以先找到输尿管后，沿着输尿管再寻找肾比较顺利；对后腹腔路径除了注意腰大肌、侧腹膜、膈肌脚外，重要的是注意辨别肾周脂肪囊。本组21例患儿除早期2例由于腹膜破裂及出血（均采用后腹腔途径）中转开放手术外，其余患儿均找到发育不良肾组织并切除肾及输尿管。

总之，腹腔镜切除发育不良肾有切口小、出血少、疗效肯定、住院时间少、术后恢复快的优点，特别是腹腔镜的放大作用和出血少情况下更易识别发育不良和异位的小肾，与传统手术比较有明显的优势。完善的术前检查，有助于选择更合适的路径，使患儿在最微创的情况下完成治疗。

[1]黄澄如.实用小儿泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006: 180-188.

[2]HainsDS,BatesCM,Ingraham S,et al.Management and etiology of the unilateralmulticystic dysplastic kidney:a review[J].Pediatr Nephrol, 2009,24(2):233-241.

[3]WeinsteinA,GoodmanTR,Iragorri S.Simplemulticystic dysplastic kidney disease:End points for subspecialty follow-up[J].Pediatr Nephrol,2008,23(1):111-116.

[4]Suzuki K.Laparoscopic surgery formalignant adrrenal tumors[J].Biomed Phamacother,2002,56(Suppl1):139s-144s.

[5] 赵海涛,吴希庆,秦喆.兔开放式、经腹及后腹途径腹腔镜肾切除体内肿瘤坏死因子的比较（附视频）[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）,2013,7(2):137-143.

（2013-05-27收稿 2013-09-06修回）

（本文编辑 李国琪）

R726.9,R699

B【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.029

苏州大学附属儿童医院外科（邮编215002）