家庭随访干预对阿尔茨海默病早期患者康复的影响＊

杨玉燕 郑云慧 朱冰花 李晓霞 吴谷祥

（浙江省嘉兴学院医学院，浙江嘉兴314001）

家庭随访干预对阿尔茨海默病早期患者康复的影响＊

杨玉燕 郑云慧 朱冰花 李晓霞 吴谷祥

（浙江省嘉兴学院医学院，浙江嘉兴314001）

目的：评价家庭随访干预对阿尔茨海默病（AD）早期患者康复的影响。方法：将确诊的83例社区居家AD早期患者分为试验组42例，对照组41例，对照组入组时开展一次有关AD知识教育与居家康复训练指导，此后由家庭照顾者督促患者按居家护理方案进行康复训练，试验组在此基础上采用家庭访视和电话随访相结合的干预方式。干预期1年。采用简易智力状态量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行效果评定。结果：试验组患者干预前后ADL、HAMA得分及居家不安全事件发生率差异有统计学意义（P＜0.05），MMSE得分虽无统计学差异(P＞0.05)，但干预后分数较干预前提高，且1年后无患者发展为中期痴呆；试验组与对照组干预后MMSE、HAMA得分差异有统计学意义（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01），ADL得分虽无统计学差异(P＞0.05)，但试验组分数较对照组降低；对照组患者干预前后MMSE、ADL、HAMA得分差异无统计学意义（P＞0.05），1年后有2例患者发展为中期痴呆。结论：仅依靠家庭照顾者督促患者开展居家康复训练是不够的，家庭随访干预可有效维持AD早期患者的认知水平，延缓病情进展，提高患者生活质量。

阿尔茨海默病；家庭随访；认知功能；自理功能；负性情绪；居家安全

随着老龄化进程的加速，阿尔茨海默病(AD)的患病率也在逐年上升。AD在发达国家60～65岁人群中患病率为1%～3%，85岁以上者高达35%[1]。国内张振馨教授对AD的患病率调查结果表明我国与发达国家基本相近[2]。目前AD尚无特效治疗手段且呈现不可逆地病程发展，但研究显示[3，4]，早期发现、积极康复可有效延缓AD进程，提高患者生存质量。居家养老是我国老年人的主要养老形式，为寻找有效的家庭干预措施，本研究小组对社区居家老年人开展了AD早期筛查，并对筛查出的AD早期患者进行家庭随访个性化综合干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 研究对象

1.1 研究对象的选择在排除明确诊断为痴呆、帕金森病、精神分裂症、抑郁症和有明确脑卒中病史且知情同意原则下，通过集中和入户2种方式相结合的方法，运用简易智力状态量表（MMSE）对社区821例65周岁以上、神志清楚且有健忘史的居家老人进行筛查，发现认知障碍老人(根据文化程度的不同分别以MMSE≤17、20、24为认知功能缺损入选标准)94例，经医院进一步检查、临床痴呆评定量表（CDR）评定得分为0.5～1，以及根据以下研究条件共筛选出AD早期患者83例:①无严重躯体疾病；②家中备有电话，自愿参与随访服务；③有一名能提供患者详细信息的小学以上文化程度的主要照顾者；④遵医嘱接受常规药物治疗。应用随机数字表法将选取的研究对象分为试验组和对照组。

1.2 一般资料试验组共42例，男15例，女27例；年龄65～89岁，平均（76.5±7.02）岁；文化程度：文盲14例，教育年限≤6年22例，教育年限＞6年6例。对照组41例，男14例，女27例；年龄65～91岁，平均（76.06±8.63）岁；文化程度：文盲13例，教育年限≤6年23例，教育年限＞6年5例。经检验，两组患者性别（χ2=0.022，P=0.881）、年龄（t=0.831,P=0.438）、文化程度（χ2=0.138，P=0.933）等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 研究方法

2.1.1 家庭照料者培训每例患者明确1名专门照料者，研究开始时对其进行AD相关知识和照顾方法的指导，并留给照顾者咨询电话，便于他（她）们遇到问题能及时与课题组人员进行有效的沟通，以获取解决问题的方法。

2.1.2 试验组

2.1.2.1 组建居家护理指导小组指导小组共计20人，由课题组成员和14名本科护生组成。课题组负责人担任组长，统筹安排研究计划和实施方案；课题组成员负责护生的培训和干预指导；护生经过AD相关知识、康复技能、沟通技巧等培训、考核合格后，以分组、与老人结对的方式，定期开展家庭访视，提醒和督促患者遵医，并及时向课题组组长反馈患者的信息。家访2次/月（前2个月酌情增加次数），电话随访1次/周，时间选择周六或周日。随访持续12个月。

2.1.2.2 日常生活能力训练选择患者熟悉的、与日常生活方式密切联系的内容进行训练，如独立穿脱衣、梳洗、进餐、入厕及排泄后的清洁整理、打电话、扫地、洗碗等的训练。采用让患者做，干预小组成员边指导边鼓励的方式进行。一般情况下要求患者每日独立完成上述内容的训练。干预前及干预12个月后采用日常生活能力(ADL)量表评定AD患者的生活自理功能。

2.1.2.3 认知康复训练包括记忆训练、智力锻炼、理解和表达能力等训练。①回忆：通过启发式提问，翻阅老照片、播放音乐等方式帮助患者回忆过去经历的事情，如一生中最值得怀念的事和最伤心的事（可按时间先后顺序）。②进行拼图游戏，如对一些图片、字词进行归类。③理解和表达能力训练：如讲述一件简单事情(结合日常生活常识)后，采用一问一答的方式进行。④其它：根据患者兴趣，选择听歌(老歌、越剧、沪剧)、唱歌、画画、下象棋、打扑克、手工、读报等活动。督促患者坚持认知康复训练45分钟/日。干预前、干预12个月后采用简易智能状态量表(MMSE)评定AD患者的认知功能。

2.1.2.4 肢体功能训练包括肢体关节、肌肉运动和协调功能锻炼等。可根据患者体质、场地条件等，选择在照顾者陪同下进行散步、做操、慢跑、打太极等运动方式。活动量循序渐进，以无不适为度，每日运动时间至少30分钟。干预前、干预12个月后采用MMSE、ADL量表评定患者认知和生活自理能力改善情况。

2.1.2.5 居家安全指导指导照顾者保持家庭居住环境的明亮、布局合理，针对AD患者常见的走失、跌倒、误吸(服)、烫伤、自伤等家居安全问题提出防范对策，如针对易走失者，外出携带腕带，注明姓名、联系人及电话等。每月开展1次居家安全调查，并了解患者意外事件的发生情况。

2.1.2.6 心理调适耐心倾听AD患者及照顾者的主诉，针对患者常见的焦虑等负性情绪采用合适的放松疗法。同时鼓励家人多和患者交流，使其感受家庭温暖。另外，鼓励患者根据个人喜好参加一些力所能及的家庭、社会活动以分散注意力和不良情绪，唤起患者对生活的信心，如养花、养鱼、画画、编织等。常规每月开展1次心理咨询，有问题及时沟通。干预前、干预12个月后采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，了解AD患者的焦虑情况。

2.1.3 对照组居家护理指导小组成员向AD早期患者及家庭照顾者发放居家护理方案，并根据患者特点对患者及家庭照顾者开展一次有关AD知识教育与居家康复训练指导，同时要求家庭照顾者每日督促患者按居家护理方案进行康复训练。若遇到问题，家庭照顾者可随时电话咨询。期间不进行家庭访视和电话随访。

2.2 评价工具两组患者分别于干预前、干预12个月后，由经过培训的量表评估员对患者进行问卷评估。

2.2.1 简易智能状态量表(MMSE)是目前应用最为广泛，简单而全面的认知功能检查工具[5]，并被认为是AD筛查最好的一种方法[6]，被常规用于AD筛查以及AD严重程度的评定。内容包括时间定向、地点定向、即刻记忆、注意和计算、近记忆检查、物体命名、语言复述、语言理解、阅读理解、句子书写以及图形描画等11项，总分范围为0～30分。根据文化程度（文盲、教育年限≤6、教育年限＞6）的不同，分界值≤17、20、24为认知功能缺损[7]；分数越高说明智能越好。

2.2.2 日常生活能力量表由Lawton编制，用以评定患者的自理能力。内容包括躯体性日常生活能力量表(PADL)和工具性日常生活能力量表(IADL)两部分共14项。采用1～4分的4级评分法，总分14～56分。14分为正常；分数越高，代表自理能力越差。

2.2.3 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）为他评量表，用以评定患者的焦虑程度。内容包括精神性和躯体性两大类共14项。采用0～4分的5级评分法，总分为0～56分。＜7分，提示没有焦虑；分数越高表明焦虑程度越重。

2.3 统计分析采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 入组1年后试验组无患者发展为中期痴呆，对照组有2例患者进入痴呆中期（CDR评分=2）。

3.2 干预前、后试验组与对照组患者认知功能、自理功能和负性情绪的变化情况见表1和表2。表1显示，入组时，试验组与对照组患者MMSE、HAMA、ADL得分无统计学意义，而1年后，两组患者MMSE、HAMA得分差异有统计学意义（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01），ADL得分虽无统计学差异(P＞0.05)，但试验组分数较对照组降低。表2显示，试验组患者经家庭访视干预前后ADL、HAMA得分差异有统计学意义（P＜0.01），干预前后MMSE得分虽无统计学差异(P＞0.05)，但干预后分数较干预前提高。而对照组患者入组时和入组1年后MMSE、ADL、HAMA得分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者干预前后MMSE、ADL、HAMA得分横向比较（x±s）

表2 两组患者干预前后MMSE、ADL、HAMA得分纵向比较（x±s）

3.3 试验组患者干预前后不安全事件发生情况，结果显示，误服、误吸、跌倒发生率位于居家安全问题的前3位。与干预前比较，干预后试验组以上三方面问题的发生率明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 试验组患者干预前后不安全事件发生情况比较（n=42）

4 讨论

4.1 家庭随访干预能改善AD患者的认知功能AD患者的认知功能损害，更多的体现在视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、定向、延迟回忆等各个领域[8]。倘若日常护理方面得不到关注，患者的生活质量就会下降，生存期会明显缩短[9]。课题组成员对两组AD早期患者及家属进行了AD相关知识的宣教和个性化居家康复训练方案的制定与指导。表1和表2结果显示，干预1年后，纵向比较，两组患者MMSE得分差异均无统计学意义（P＞0.05），说明居家康复训练可加强患者的思维活动，使患者的认知水平得以保持；横向比较，试验组患者认知功能优于对照组（P＜0.05），并且试验组无患者发展为中期痴呆，这表明定期面对面家庭访视和电话随访相结合的方式较仅靠家庭照顾者督促患者康复训练的方式有效。相比对照组，家庭随访干预方式可以及时与患者和家庭照顾者交流，及时发现患者在康复训练过程中存在的问题，并根据患者喜好和能力及时提高或降低训练难度以达到有效锻炼患者认知功能、延缓病情进展的目的。这提示社区医护人员和研究者在条件允许的情况下，对AD早期患者的干预应尽可能地开展面对面访视和电话随访相结合的方式，以达到更好的效果。

4.2 家庭随访干预能提高AD患者的自理能力表2显示，采用定期家庭访视和电话随访相结合的方式开展日常生活能力训练有助于提高AD患者的生活自理能力。在面对面家庭访视中我们发现，训练方法的选择很重要。由于AD患者认知能力和行为能力的下降，对一些相对比较复杂的动作应采取分解式训练，且训练不能操之过急。另外，在患者完成相应任务后给予及时地肯定和鼓励也很重要，因为来自专业人士的鼓励有利于调动AD患者的积极性。

4.3 家庭随访干预能改善AD患者的负性情绪AD患者除了认知功能减退外，还常伴有行为和精神症状（BPSD）[10]，Aalten等[11]报道AD早、中期患者常表现为明显的焦虑情绪。本研究结果显示，试验组患者干预后焦虑情绪显著下降（P＜0.01），与对照组比较，HAMA得分差异亦有统计学意义（P＜0.01）。这表明定期开展家庭随访干预，及时对患者及其照顾者进行心理疏导，可有效改善患者的负性情绪，继而改善患者的生活质量。

4.4 家庭随访干预能减少AD患者居家不安全事件的发生由于AD患者记忆力、抽象思维能力发生障碍，多数患者的自控能力减弱，致使居家安全问题时有发生。表3结果显示，对试验组实施家庭随访干预后，AD患者居家不安全事件中误吸、误服、跌倒的发生率明显降低（P＜0.05），说明家庭随访干预可明显降低AD患者居家不安全事件的发生率，这不仅对提高AD患者的康复效果有帮助，同时也减轻了家庭负担。

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（2014-04-28收稿，2011-07-04修回）

The influence of home follow-up intervention on the rehabilitation of patientsw ith early Alzheimer disease

YANG Yu-yan,ZHENG Yun-hui,ZHU Bing-hua,LIXiao-xia,WU Gu-xiang
(Departmentof Nursing in Medical College of Jiaxing，Jiaxing Zhejiang 314001)

Objective：To evaluate the effects of family follow-up intervention on the rehabilitation of patients with early Alzheimer disease. M ethods:A totalof83 early AD patients in communitywere divided into experimentalgroup with 42 clients and controlgroup with 41 clients. The patients in control group were given nursing care to carry out a relevant AD knowledge education，rehabilitation training guidance and then family caregiversurged patients topracticeaccording to thehome careplan,whilethepatientsin intervention groupweregiven intervention with for home visitsand telephone follow-up one year.Then the intervention effectof all patientswas evaluated by MMSE，ADL and HAMA. Results：The scoresof ADL，HAMA and home incidence ofunsafe eventshad statistically significantdifference(P＜0.05)，MMSE score hasnot statistically significantdifference(P＞0.05)in the experimentalgroup beforeand after the intervention,and nopatients developed dementia(AD) atmiddle stageafter 1 year.The differences of twogroups in MMSE and HAMA were statistically significant（MMSE：P＜0.05；HAMA：P＜0.01）before the personalized nursing intervention;patients in the control group before and after the intervention the difference in MMSE，ADL，HAMA werenotstatistically significant(P＞0.05)，and a year later two patients developed dementia(AD)atmiddle stage.Conclusion：It is not enough to rely on family caregivers to urge patients to carry out rehabilitation training at home，Family follow-up early intervention can effectivelymaintain AD patients'cognitive level，slow down diseaseprogression，and improve thequalityof life.

Alzheimerdisease；Family follow-up intervention；Cognitive function；Self-care function；Negative emotion；Homesecurity

R473.2

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.002

1006-9143（2104）05-0380-04

＊嘉兴市科技计划项目(2011AY1048-9)

杨玉燕（1993-），女，本科在读