护理干预对高血压患者服药依从性影响的Meta分析

徐旭，马红梅，张爽

（武汉大学人民医院老年病科，武汉 430060）

护理干预对高血压患者服药依从性影响的Meta分析

徐旭，马红梅，张爽

（武汉大学人民医院老年病科，武汉 430060）

目的护理干预对高血压患者服药依从性影响的Meta分析。方法根据纳入、排除标准，在中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）中进行相关检索，应用RevMan5.1软件包对各研究结果进行数据分析。结果纳入随机对照试验文献6篇，共533例患者。Meta分析结果显示，与不进行护理干预相比，护理干预可提高高血压患者服药依从性，差异均有统计学意义，其OR（95%CI）分别为7.11（3.80，13.32）、3.70（2.17，6.30）、7.19（2.98，17.34）、8.87（4.39，17.95）、0.70（0.21，2.28）、126.00（25.34，626.50）。结论护理干预可以提高高血压患者服药依从性，增强病人对高血压病的认识，对控制和稳定血压有积极意义。

高血压；病人依从；临床护理研究；Meta分析

高血压病病程长、控制难、服药时间长，造成患者服药的依从性差是当前普遍存在的问题。有关研究指出，我国高血压控制率及服药率均较低［1］，近几年相关文献说明通过普及疾病相关知识、生活方式指导、运动饮食疗法、降压药物应用及自我血压监测等护理干预措施后可以提高患者服药依从性。现用循证医学的方法将护理干预对高血压患者服药依从性进行Meta分析，以为其临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究设计 所有针对护理干预应用于高血压患者服药依从性的随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究对象 年龄≥18岁的高血压患者，且所选患者应符合2010年高血压病诊断标准。

1.1.3 干预措施 试验组干预措施为健康教育（包括普及相关疾病知识、生活方式指导、运动饮食疗法、降压药物应用及自我监测法等），其他临床治疗与对照组相同；对照组采用常规护理。

1.1.4 结局指标 结局指标采用量表评分。主要结局指标为评价参照Morisky等推荐的标准［2］，通过4个问题确定患者的用药依从性：①是否有时不注意服药；②有无忘记服药的经历；③是否有当自觉症状改善时擅自停药的情况；④当你服药时自觉症状变更坏时，是否曾经停过药。当上述问题回答均为“否”时，即为依从性佳；回答“是”时，表明依从性不佳。

1.2 检索策略

1.2.1 数据库选择 中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）。文献检索起止时间均从建库到2012年11月。文种限中文。

1.2.2 检索词选择 中文检索词为“护理干预、高血压服药、依从性”。

1.3 文献质量评价

1.3.1 文献提取 由2名独立研究人员根据已确定的检索方法，对每篇RCT的题目和摘要进行审查和评价，确定符合入选标准的文献，再由2名独立的研究员根据纳入标准进行进一步讨论筛查，确定最终纳入文献。

1.3.2 偏倚风险评估 由2名独立研究员根据Cochrane工作手册推荐的偏倚风险评估方法对纳入的RCT进行评估分析，具体方法与领域如下：①随机分配方案的产生；②隐蔽性分组；③对患者、医生或执行者实施盲法；④对资料收集员和分析员实施盲法；⑤数据不完整；⑥选择性的报告；⑦影响真实性的其他潜在危险。

图1护理干预对高血压患者服药依从性影响森林图

1.3.3 证据的质量 纳入GRADE系统推荐分级方法评价证据质量，证据质量分级为：高质量、中等质量、低质量、极低质量。研究偏倚的评估根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法有针对性地进行裁决和控制。对于潜在的发布偏倚，采用“漏斗图”图形分析，漏斗图不对称表明资料存在偏倚，不对称越明显表明偏倚程度越大。

1.4 资料提取 内容包括：研究对象的基本资料、样本的入选、干预措施、随机方法以及对结局的观察指标。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.1对资料进行Meta分析。计数资料采用优势比（OR）表示，计量资料采用加权均数差（MD）表示，各效应量均以95%可信区间表示。各纳入研究结果间的异质性采用卡方检验。若纳入的研究具有足够的一致性（P ＞0.05和I2≥50%）可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或无临床意义时，采用随机效应模型。如P＜0.1且无法判断异质性的来源，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献366篇，其中中文68篇，英文298篇。删除重复发表及明显不符合纳入标准的文献201篇，经阅读文题和摘要及全文，再排除非RCT，最后纳入6篇RCT，共包括533例病例。纳入研究的一般情况见表1。

2.2 纳入研究的偏倚风险评价 根据Cocharane手册的偏倚风险评估方法，在纳入的6项研究中，6篇文献均描述采用了随机分配的方法，但6篇文献均对分配方案隐藏的方法以及是否有选择性报道研究结果描述不清，只提示组间有可比性，也均未描述是否实施盲法。在其他偏倚方面均未说明，并没有充分的理由判断是否存在其他偏倚来源。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 护理干预服药依从性的影响比较 将6篇文献的结果进行合成分析得到Meta分析的结果（见图1）。各研究间同质性检验有统计学意义（χ2＝31.33，df＝5，P＜0.01；I2＝84%），存在异质性，故选择随机效应模型进行Meta分析。干预组共533例，对照组共533例。坚持用药的患者，干预组共436例，对照组共247例。两组患者坚持服药依从性比较，差异有统计学意义〔（Z＝11.99，P＜0.01，OR＝5.99），95%CI（4.47，8.02）〕。本研究使用漏斗图法观察各研究是否存在发表偏倚。每个研究对应图中的一个点，这个点阵的中线对应的RR值是对16篇文献经Meta分析后的合成分析结果（OR ＝5.99）其中有2个点处于中线左边，有4个点处于中线右边，所形成的点阵大致是一个三角形。但是，有2个点处于三角形之外。所以，总体上6篇文献的发表偏倚不是很明显，可能与文献数量偏少有关，还是有一定的发表偏倚。

表1 纳入研究的一般情况

2.3.2 护理干预对患者高血压控制的效果比较纳入的6项研究中，有3项研究记录了护理干预措施后对患者高血压控制的效果见Meta分析结果。异质性分析：χ2＝85.23，df＝2（P＜0.01）；I2＝98%，表明各研究间存在异质性。采用随机效应模型进行数据分析，结果表明，护理干预对患者血压控制效果明显高于对照组〔（Z＝5.12，P＜0.01，OR ＝2.56），95%CI（1.79，3.67）〕。漏斗图显示不对称，提示存在一定偏倚，可能与文献数量较少有关。

3 讨论

纳入研究的偏倚随机分配方法、分配方案隐藏、选择性报告研究结果等的评价条目可以用于评估文献是否具有选择性偏倚。对于随机分配方法和分配方案隐藏，6篇文献均未详细描述产生和隐藏随机分配序列的方法，只是提示如年龄、性别、疾病诊断等一般资料在干预组与对照组间无差异，使得难以评估组间可比性的真实性，影响对随机对照试验系统评价的可信性和准确性。对于选择性报告研究结果，每篇文献都未对选择性报告结果做提示，使得发表偏倚有了一定的可能性。

根据Meta分析评价结果，可以认为护理干预对于服药依从性及血压的控制是有效的。同时，在干预过程中应注意以下问题：（1）完善干预措施：包括入院评估、建立数据库、知识宣教、学会监测血压、心理干预、卡片提示、饮食指导、锻炼指导、定期复查、电话随访等。（2）高血压患者病情不同，干预措施应随之重点突出。（3）高血压患者有无并发症，如脑卒中、糖尿病、心脏病等，其干预措施亦应不同。（4）患者的自主性不同。不同研究的干预措施对患者自主管理强调的程度不同；不同研究中的患者主动参与的积极性不同。（5）随访的形式和频率不同。有的研究只有电话随访，有的研究只有上门随访，有的研究既有上门随访，也有电话随访。（6）干预的时间有长有短。故对患者进行连续性系统性的护理干预措施非常重要。

综上，与不实施护理干预相比，护理干预组能有效提高患者遵医用药的依从性并能较好控制血压，显示出较好的干预效果。针对不同高血压患者及时实施不同的护理干预，增强患者的主动参与性和药物治疗依从性，提高高血压患者疾病的自我管理及护理能力，可有效提高患者自身的知识和技能，不仅能减缓疾病的发展和并发症的发生还能提高高血压患者的生活质量，给患者带来治疗和康复信心。

（本文图1见封三）

［1］中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南［J］.高血压杂志，2000，8（1）：94-102.

［2］戴俊明，王志华，张蓓燕，等.社区高血压病人的药物利用与依从性分析［J］.高血压杂志，2001，9（1）：65.

［3］王晓玉.102例中青年高血压患者出院后服药依从性差的因素分析及护理干预［J］.现代护理，2011，8（4）：100-101.

［4］江雅，蔡莉，黄水英.出院后护理干预对中青年高血压病病人服药依从性的影响［J］.全科护理，2009，7 （5A）：1132-1133.

［5］杨清，李玉霞.护理干预对116例老年性高血压服药依从性及治疗结果的影响［J］.宁夏医学杂志，2011，33 （10）：1027-1028.

［6］姚爱珍.健康教育对高血压患者服药依从性的影响［J］.中国误诊学杂志，2006，6（2）：378-379.

［7］叶永秀，丁丹晨.社区护理干预对老年高血压患者治疗依从性的影响［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（13）：62-63.

［8］王玉红，葛俊娟.院外干预对高血压服药依从性的影响［J］.慢性病学杂志，2010，12（7）：742-743.

R544.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.035

2013-05-27）

湖北省科学技术研究与开发资金项目（2010DHA015）

徐旭，硕士在读，护师，Email：85760169＠qq.com

马红梅，主任护师，Email：1552384806＠qq.com