比较细孔引流手术及开颅手术治疗的高血压脑出血患者在认知功能和肢体活动功能方面的预后分析

张 震 孙书勤 郎立峰 吕新亭

(山东省烟台市滨州医学院，山东 烟台 264000)

比较细孔引流手术及开颅手术治疗的高血压脑出血患者在认知功能和肢体活动功能方面的预后分析

张 震 孙书勤 郎立峰 吕新亭

(山东省烟台市滨州医学院，山东 烟台 264000)

目的对比分析细孔引流手术与开颅手术治疗高血压脑出血对患者认知功能以及肢体活动功能的影响。方法回顾性收集高血压脑出血患者82例，常规骨瓣开颅血肿清除术组（开颅组）与细孔引流术组（细孔组），各41例，对比分析两组的术后认知功能以及肢体活动功能情况。结果手术后3个月，两组的Barthel指数、FMA评分以及MMSE评分显著提高，NIHSS评分显著降低，但细孔组的变化幅度显著大于开颅组患者(P＜0.05)。结论对高血压脑出血患者行细孔引流术后认知功能、神经功能以及肢体活动功能恢复效果明显优于开颅手术，值得在临床中推广应用。

高血压脑出血；细孔引流术；开颅血肿清除术；认知功能；肢体活动功能；神经功能障碍

外科手术是目前临床治疗高血压脑出血的主要措施，但术后存在一定的认知功能以及肢体活动功能障碍[1]。目前，如何促进高血压脑出血患者术后神经功能恢复、提高术后生活质量，已成为临床神经外科领域研究的重要课题。本研究对比分析了细孔引流手术与开颅手术治疗高血压脑出血对患者认知功能以及肢体活动功能的影响，旨在为临床合理选择治疗方案提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2011年1月至2013年10月，我院收治的高血压脑出血患者82例，根据随机分为常规骨瓣开颅血肿清除术（开颅组）与细孔引流术（细孔组），各41例。开颅组中男27例，女14例，年龄42～66岁，平均为（55.5±6.8）岁；30例为基底节出血，7例脑叶，4例丘脑。细孔组中，男30例，女11例，年龄40～70岁，平均为（58.2± 7.2）岁；32例患者出血部位为基底节，6例为脑叶，3例为丘脑。两组患者在年龄、性别、出血量、出血部位等方面组间比较均无统计学差异（P＞0.05)。

表1 两组手术前后Barthel指数、FMA与NIHSS评分比较

表1 两组手术前后Barthel指数、FMA与NIHSS评分比较

表2 两组手术前后MMSE评分比较

表2 两组手术前后MMSE评分比较

1.2 纳入标准：①符合全国第4次脑血管病会议关于脑出血的诊断标准，并经头部CT扫描证实，出血均位于基底节区。②根据多田公式计算，出血量为30～50 mL。③GCS评分＞8分。④年龄40～70岁。⑤家属或本人签字并同意手术。⑥首次发病，且无脑梗死病史，无脑梗死后遗症病史。⑦至少为小学文化程度。

1.3 删除标准：①不符合全国第4次脑血管病会议关于脑出血的诊断标准，或经头部CT扫描证实，出血不位于基底节区。②根据多田公式计算，出血量为30 mL以下或50 mL以上。③GCS评分≤8分。④年龄40岁以下或者70岁以上。⑤家属或本人拒绝手术。⑥非首次发病，或有脑梗死病史，脑梗死后遗症病史。⑦未达到小学文化程度或不识字。

1.4 方法：①开颅组：于气管插管全麻下手术，根据头部CT准确定位血肿的位置，经靠近脑皮质部位入路，尽量避开大血管相对非功能区以及重要功能区，作一个马蹄形切口，常规进行骨瓣开颅。将脑膜放射状切开并且进行缝吊，根据CT显示出的血肿大小以及部位选择合适的脑穿刺针进行穿刺，经脑沟入路，将尚未凝固的血彻底清除，待脑组织压力降低后，采用吸引器将血凝块彻底清除出来。如为活动性出血，则予以双极电凝止血，在关颅时，脑表面覆盖人工硬脑膜，减张缝合，视脑组织损伤情况实施去骨瓣减压或者骨瓣复位治疗，皮下置引流管，与闭式引流装置相连接。②细孔组：根据颅内血肿情况，经头颅CT确定最大血肿层面，并计算出该层面与耳眦线之间的高度，作耳眦线的平行线，计算此平面血肿中心与额骨外板或者枕骨外板之间的距离，取该距离与层面线之间的交点作为穿刺点，注意避免主要血管及功能神经区。采用2%的利多卡因进行局部麻醉，以锥颅器经穿刺点钻孔，将硬脑膜刺破，并固定头皮，按预设方向以及深度采用脑穿针进行穿刺，常规置入引流软管以后，吸出部分淤血，与闭式引流装置连接。术后予以2万U尿激酶经引流管注射，每8～12 h予以注射1次，并视血肿引流量以及头颅CT观测到的血肿变化情况对尿激酶的使用剂量以及次数进行调整。如患者存在新鲜出血，则应延缓尿激酶的使用时间。脑内血肿显著减少或者消失时，常规夹闭引流管，24 h以后如无异常表现则将头部引流管拔出。

1.5 观察指标：①Barthel指数：于治疗前后应用Barthel指数评价日常活动能力，总分为0～105分，得分越高表示活动能力越好。②患肢运动功能评价：采用改良Fugl-Meyer（FMA）评分法对患肢运动功能进行评价，其中，运动积分100分表示功能正常，96～99分表示轻度运动障碍，85～95表示中度运动障碍，50～84表示明显运动障碍，＜50分表示严重运动障碍。③神经功能缺损（NIHSS）：用神经功能量表评价神经功能缺损得分，得分越高表示神经功能缺损越严重。④认知功能：采用简易智能精神状态量表(MMSE)对患者的认知功能情况进行评价，包括定向力（10分）、记忆力（3分）、注意力和计算力（5分）、回忆能力（3分）、语言能力（9分）5个项目共30分，得分27～30分为认知功能正常，得分＜27分表示认知功能障碍，其中，21～27分表示轻度认知功能障碍，10～20分表示中度，≤9分表示重度。

1.6 统计学分析：数据以统计学软件SPSS18.0分析，以（x¯±s）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术前后Barthel指数、FMA与NIHSS评分比较：两组治疗前的Barthel指数、FMA及NIHSS评分均无明显差异（P＞0.05）；术后3个月，两组的NIHSS均显著降低，Barthel指数及FMA评分均显著提高，两组比较差异显著(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组手术前后MMSE评分比较：两组术前MMSE评分无明显差异（P＞0.05）；术后两组MMSE总分及各项因子评分均显著提高，但开孔组显著高于开颅组（P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

高血压脑出血、是临床常见疾病，病情发展迅速，如不及时治疗可导致患者重残甚至死亡。传统治疗该病主要是应用内科疗法，但多难以取得满意疗效[2]。近年来，随着影像学技术的发展以及临床对于脑出血致病机制认识的深入，外科手术治疗获得了较大的进步，并且获得了较为满意的疗效。但高血压脑出血患者在手术后常存在不同程度的脑功能障碍，这是导致患者致残甚至死亡的重要原因[3]。

手术治疗的主要目的是及时彻底地清除颅内血肿、有效降低颅内压并且预防发生脑疝，减轻脑出血后相关病理变化，改善脑血流，促进神经功能的康复。传统开颅术虽然能够在直视下彻底清除血肿以及液化坏死脑组织，但开颅手术的时间较长，且对患者的创伤较大，可导致脑水肿反应将进一步加重，术后颅内压增高时，可引起脑皮质缺氧缺血甚至坏死，严重影响术后康复[1]。细孔引流术可经CT准确定位，手术野严格控制于血肿范围之内，定位精确，且手术器械的体积比较小，手术操作较为简便，仅在局麻下即可手术，无需全麻，对患者的创伤较小。该术式能够在短时间内将血肿及时抽吸出，从而解除颅内血肿占位效应，有效预防形成脑疝。该术式还可经引流管将尿激酶注入血肿腔内，从而溶解凝血块，提高引流效果。该术式对患者的创伤较小，可将医源性因素对于患者脑组织的损伤降至最低，从而减轻术后脑组织损伤以及脑水肿反应，有利于患者的神经功能及肢体活动功能的康复[3]。且住院时间短，患者总花费较少，本研究结果显示，术后细孔组的Barthel指数、FMA评分以及MMSE评分显著高于开颅组，而NIHSS评分显著低于开颅组。故认为高血压脑出血患者行细孔引流术后认知功能、神经功能以及肢体活动功能恢复效果明显优于开颅手术，安全性较好，值得推广应用。

[1] 李芳芳,罗丹,谢鹏,等.高血压脑出血患者短期预后的影响因素[J].中国老年学杂志,2012,32(16):3423-3424.

[2] 杨理媛,孙晓川.治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究[J].中国全科医学,2012,15(9):1040-1042.

[3] 殷万春,高忠恩,彭立基,等.传统骨瓣开颅和微骨窗入路对高血压脑出血患者预后和细胞免疫的影响[J].中华神经医学杂志,2013, 12(8):797-800.

R743.34

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1671-8194（2014）29-0214-02