剖宫产围手术期预防性使用抗生素的临床研究

王 意纪雪亮杜 瑞温济英

（1 广东省妇幼保健院妇产科，广东 广州 510000；2 广东省工伤康复中心，广东 广州 510000）

剖宫产围手术期预防性使用抗生素的临床研究

王 意1纪雪亮2杜 瑞1温济英1

（1 广东省妇幼保健院妇产科，广东 广州 510000；2 广东省工伤康复中心，广东 广州 510000）

目的探讨预防剖宫产术后感染的理想抗生素使用时机及剂量，为临床剖宫产抗生素的选择提供参考方案。方法选择2010年1月至2013年5月我院产科剖宫产的产妇616例，根据用药方法不同分两组。A组318例为传统用药组，使用头孢替安或头孢美唑（二代头孢），术后当日开始连续使用3 d。B组298例为围手术期用药组，使用头孢唑啉钠，于术中胎儿娩出断脐后立即静推，术后使用24 h停药。观察两组间体温、血象、切口感染、泌尿道感染、产褥感染等观察指标间的差异，评判抗生素的使用时机及效果。结果两组发生切口感染共2例，其中A组1例（0.31%），B组1例(0.34%)。两组发生尿路感染共3例，其中A组1例（0.31%），B组2例(0.67%)。两组均未发生产褥期感染病例。两组上述指标及术后复查血白细胞总数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。而产后最高体温及体温恢复正常时间，使用头孢唑啉预防用药组明显低于使用二代头孢的传统用药组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对低感染因素的剖宫产，剖宫产术中断脐后立即静推头孢唑啉钠1 g，术后巩固使用头孢唑啉钠1 d，已经足以起到预防术后感染的作用，且可以有效的减少术后发热的发生率，缩短术后发热时间。

剖宫产；围手术期；预防性；抗生素

近年来，随着病理产科、瘢痕子宫等产科指征及社会因素的增加，剖宫产呈逐年增加的趋势，这就使得围手术期抗生素的使用成为人们日益关注的问题。外科指南推荐在手术切皮前预防性使用抗生素可降低手术后的感染，但剖宫产例外。由于产时胎儿的存在，为避免胎儿暴露于抗生素对以后造成耐药等可能不良后果，ACOG指南推荐剖宫产时在断脐后预防性使用窄谱抗生素如头孢唑林。然而，各国妇产科医师临床中对于抗生素的使用时机及种类剂量，目前尚存在意见分歧。我们通过对2010年1月至2013年5月我院616例剖宫产不同选药方案的预防术后感染的效果比较，探讨预防剖宫产术后感染的理想抗生素使用时机及剂量，为临床剖宫产抗生素的选择提供参考方案。

1 资料与方法

表2 两组易感因素比较［n(%)］

1.1 研究对象：选择2010年1月至2013年5月我院产科剖宫产产妇616例，排除急性感染性疾病、严重糖尿病、免疫功能低下等慢性疾病，排除前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、重度子痫前期等高感染因素产妇。

1.2 分组和方法：根据用药方法不同分两组，2010年1月至2010年12月产妇318例(A组)为传统用药组。使用头孢替安或头孢美唑（二代头孢），术后当日开始连续使用3 d。2012年5月至2013年5月产妇298例(B组)为围手术期用药组。使用头孢唑啉钠，于术中胎儿娩出断脐后立即静推，术后使用24 h停药。两组一般情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。两组均有部分病例存在胎膜早破、羊水污染、临产等易感因素，两组低感染风险因素比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组产妇一般情况比

表1 两组产妇一般情况比

表3 两组产妇观察指标比较

1.3 观察指标：①体温：术后间隔4 h测体温直至出院，≥37.5 ℃为异常(排除术后奶胀所致发热)。②血象：术后第1天查血象，WBC≥15 ×109/L或N＞80%为异常。③切口感染：术后至产褥期内出现的切口感染（包括切口浅组织感染、深部组织感染和器官/腔隙感染），同时排除脂肪液化。④泌尿道感染：有膀胱刺激征，尿常规检查白细胞异常升高或尿培养（+）。⑤产褥感染：术后发热、腹痛；子宫复旧不良，宫体压痛；恶露时间延长并有臭味；宫颈管分泌物培养阳性

2 结 果

两组发生切口感染共2例，其中A组1例（0.31%），B组1例(0.34%)。两组发生尿路感染共3例，其中A组1例（0.31%），B组2例(0.67%)。两组均未发生产褥期感染病例。两组上述指标及术后复查血白细胞总数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。而产后最高体温及体温恢复正常时间，使用头孢唑啉预防用药组明显低于使用二代头孢的传统用药组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

3.1 剖宫产预防性抗生素使用的必要性：剖宫产是产后感染的重要病因。相对于阴道分娩，剖宫产患者的产后感染率增加5～20倍[1]。这就使得剖宫产时预防性抗生素的应用十分必要。产后感染是包括需氧菌、厌氧菌和支原体在内的多种微生物混合感染。从产后感染的子宫内膜培养出的最常见的细菌包括脲原体/支原体，G-杆菌，肠球菌，加德纳菌属和厌氧菌。而从感染伤口中分离出的最常见的为脲原体、葡萄球菌和肠球菌。剖宫产时在羊水和羊膜中分离出的最常见的微生物是脲原体/支原体，它们的存在与剖宫产后增加的3～8倍的子宫内膜炎和伤口感染有关[2]。

3.2 剖宫产预防性抗生素使用的时机和药物选择：尽管使用预防性抗生素，仍然有至少10%剖宫产并发感染，超过15%发热[3]。由于15%～80%的剖宫产术后感染发生在出院后，所以上述术后感染率被低估的现象普遍存在[4，5]。多年来，各国妇产科医师在剖宫产抗生素的使用时机及药物选择上，做着不断的尝试和努力。

在对2009年10月至2010年4月间的美国40个州的MEM（母胎药物）专科医师常规使用抗生素情况调查，250份问卷显示95.5%常规使用头孢类抗生素（其中84.4%使用头孢唑啉），不到3%的使用广谱抗生素（如头孢唑啉+阿奇霉素）。84.6%在手术前使用，而15%在脐带结扎后使用。而96%的医师选择单次预防性给药[6]。

研究表明，细菌造成术后感染需要经历在伤口内定植，然后在切口内繁殖的一个过程，危险期为手术切口切开至缝合关闭的这段时间，有效预防用药的关键时期是致病菌侵入4 h内[7]。而剖宫产前使用抗生素能快速转运至胎儿体内（如头孢唑林在使用2 h内可进入胎儿）使胎儿暴露于抗生素，这可能遮盖新生儿感染迹象及促进耐药菌株的生成[8]。所以ACOG指南推荐剖宫产时在断脐后预防性使用窄谱抗生素如头孢唑林。

预防性抗生素应在细菌接种之前应用或接种后立即应用，抗生素应用时间延迟，其预防作用的效果将降低。头孢唑林的半衰期1.8～2 h[9]，可以覆盖整个手术期，手术后血浆药物水平仍会持续数小时，这就有助于预防手术部位所致感染。Witt A等对1112例选择性剖宫产患者进行的随机双盲对照研究，分别是头孢唑啉2 g在切皮前20～30 min给药和脐带结扎后给药及给予安慰剂的前瞻性对照研究，前2组在产后感染率上无统计学差异，但与安慰剂对照组比较有差异[10]。

我们的研究表明，对低感染因素的剖宫产，剖宫产术中断脐后立即静推头孢唑啉钠1 g，术后巩固使用头孢唑啉钠1 d，已经足以起到预防术后感染的作用，且可以有效的减少术后发热的发生率，缩短术后发热时间。而使用更高级别抗生素如二代头孢及术后长时间使用抗生素并不能降低术后感染率，反而会浪费医药资源，增加患者的经济负担，特别是可能造成了因细菌耐药而致的“抗生素危机”等不良后果。

[1] Gibbs RS.Clinical risk factors for puerperal infection[J].Obstet Gynecol,1980,55(5Suppl):178S-184S.

[2] Alan TN.Evolving Concepts in Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Delivery: A Systematic Review[J].Obstet Gynecol,2009,113(3): 675–682.

[3] Smaill F,Hofmeyr GJ.Antibiotic prophylaxis for cesarean section[J]. Cochrane Database Syst Rev,2002(3):CD000933.

[4] Mangram AJ,Horan TC,Pearson ML,et al.Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee[J].Am J Infect Contro,1999,27(2):97–132.

[5] Opoien HK,Valbo A,Grinde-Andersen A.Post-cesarean surgical site infections according to CDC standards: rates and risk factors. A prospective cohort study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2007,86(9):1097–102.

[6] Doss AE,Davidson JD.Antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: survey of maternal-fetal medicine physicians in the U.S[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(8):1264-1266.

[7] 李大魁,盛瑞媛.治疗指南:抗生素分册[M].北京:化学工业出版社, 2006: 133-137.

[8] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG practice bulletin number 47,October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery[J].Obstet Gynecol,2003,102(4):875–882.

[9] 金有豫.药理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2002:231-232.

[10] Witt A,Döner M.History and comparative effectiveness research: comment on "Antibiotic prophylaxis before surgery vs after cord clamping in elective cesarean delivery".Malangoni MA[J].Arch Surg,2011,146(12):1409-1410.

R719.8；R978.1

B

1671-8194（2014）29-0194-02