肠内肠外营养在危重患者中的临床应用

陈晓春* 赵娜娜 李 璐

（潍坊市坊子区人民医院ICU，山东 潍坊 261200）

肠内肠外营养在危重患者中的临床应用

陈晓春* 赵娜娜 李 璐

（潍坊市坊子区人民医院ICU，山东 潍坊 261200）

目的探讨不同营养支持方式在ICU危重患者中的效果影响。方法将57例危重患者按营养支持治疗方式不同分为肠内肠外联合营养组（PN+EN）29例和肠内营养组（EN）28例，对比观察两组营养支持治疗前后各营养指标（淋巴细胞计数、血红蛋白、血浆白蛋白、前白蛋白）的变化及并发症的发生和住院天数的不同。结果PN+EN组淋巴细胞计数、血红蛋白、血浆白蛋白高于EN组，差异有统计学意（P＜0.05）。结论对于危重患者，肠内肠外联合营养支持治疗可改善患者的营养状况，是危重患者较好的营养支持方式。

肠内营养；肠外营养；危重症患者

危重患者本身处于强烈应激、高分解代谢、免疫功能紊乱等全身代谢反应状态，营养状况差，营养不良可成为独立因素影响其病程的发展，因此营养支持已成为危重患者救治中不可缺少的重要内容。已有大量研究表明，在肠道功能允许的情况下，早期应用肠内营养优于完全胃肠外营养，且并发症少。但对于危重患者，早期EN治疗又受到很多限制，使得单纯应用EN治疗无法达到机体所需热卡，近年来，又提出了肠内肠外营养联合应用的观点，本研究旨在探讨肠内肠外联合营养支持治疗在危重患者中的效果影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2010年1月至2013年6月收治的ICU患者（57例），按其营养支持治疗方式不同分为肠内肠外联合营养组（PN+EN组）29例和肠内营养组（EN组）28例。其中男性30例，女性27例；年龄为20～86岁，平均年龄（53.37±18.58）岁；两组患者的一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例选择。入选病例标准：①研究期间不使用糖皮质激素及血制品；②既往无糖尿病、血液系统疾病及胃肠溃疡出血；③血流动力学稳定；④除外短时间入住ICU的患者，如各种手术后恢复的患者。

1.3 营养支持方法

1.3.1 PN+EN组 该组29例患者入院48 h开始给予肠内肠外联合营养，肠内营养通过鼻胃管或鼻空肠管予肠内营养液（能全力），输注速度为60～100 mL/h，并根据肠道耐受情况逐渐增加肠内营养液的输注速度和量；肠外营养采用糖脂双能源供给，基本配方包括18种复方氨基酸、20.0%中长链脂肪乳、10.0% 葡萄糖注射液， 以及水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等，胰岛素与葡萄糖之比按1∶（ 4～8） 给予， 并根据检验结果补充电解质。

1.3.2 EN组：该组28例患者入院48 h开始通过鼻胃管或鼻空肠管单纯给予肠内营养液（能全力），输注速度为60～100 mL/h，并根据肠道耐受情况逐渐增加肠内营养液的输注速度和量。

1.3.3 营养需要量计算：按正常成人静息能量消耗（REE）约为104.6 kJ/（kg•d），氮量0.15 g/（kg•d）计算。而ICU危重患者在应激状态下，应增加补充热量和氮量。本研究对EN组和PN+EN组患者分别给予相同热量和氮量，热量为125.5 kJ/（kg•d），氮量为0.2 g/（kg•d）。

1.3.4 临床观察和监测指标：两组患者均于营养支持前与营养支持10～14 d后测定各营养指标（淋巴细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）并观察腹泻、腹胀、应激性溃疡、肝功能损害、高血糖等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS17.0软件进行统计分析，所有数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 营养指标的比较：两组患者营养支持治疗前各营养指标（淋巴细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）之间差别均无统计学意义（P＞0.05）。给予营养支持治疗后，EN组血红蛋白与治疗前相比差别有统计学意义（P＜0.05），淋巴细胞计数、血清白蛋白、前白蛋白与治疗前相比差别无统计学意义（P＞0.05）；PN+EN组淋巴细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白与治疗前相比差别均有统计学意义（P＜0.05）。与EN组相比，PN+EN组营养支持治疗后淋巴细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白差别有统计学意义（P＜0.05），前白蛋白差别无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后各营养指标的变化

2.2 并发症及住院天数的比较：研究期间PN+EN组有5例出现腹泻，EN组有7例出现腹泻，给予减慢滴速或入量及双八面体蒙脱石粉等对症处理后缓解。PN+EN组平均住院天数为（32.57±10.0）d，EN组平均住院天数为（31.03±11.10）d，但两组相比差别不大。

3 讨 论

住院患者普遍存在营养不良，尤其是危重患者处于高代谢状态，能量需求大，消耗多，营养不良发生率可高达40%[1]。负氮平衡与并发症和病死率的关系密切，并发症的增加将导致住院时间延长和医疗总费用增加。大量研究也表明合理的营养支持治疗可以改善患者预后，因此，营养支持治疗已成为住院患者尤其是危重患者救治中不可缺少的重要内容。营养不良患者得不到适当的营养支持是营养状态恶化的主要原因。不适当的营养支持包括：营养支持治疗方式选择不恰当、营养支持治疗开始的时间晚和没能给予充足的能量或其他营养素。特别是对重症患者，他们的能量需要往往被低估。

以往危重患者营养支持方式主要依靠肠外营养，肠外营养虽能提供热量，但长期使用可引起胃肠功能减退、导致肠黏膜萎缩及肠道细菌移位，炎性细胞激活、炎性介质释放等又可加剧肠黏膜屏障功能破坏，严重时可引发全身炎性反应综合征（SIRS）。近年来，国内、外学者普遍认为对于胃肠功能完整或具有部分肠道功能的患者，只要病情许可，能源物质供给的最佳途径仍是胃肠道，应尽量采用肠内营养支持[2]。与肠外营养相比，肠内营养更符合人的生理模式，使用肠内营养剂有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，促进肠黏膜的增生、修复，维护肠黏膜屏障，减少肠源性感染的发生。但在危重患者的早期EN治疗又受到很多限制，使得单纯应用EN治疗无法达到机体所需热卡，如：①危重患者早期具有不同程度的肠功能障碍，主要包括肠道运动、消化、吸收功能的限制，这都使EN难以实施，有报道称，危重患者合并胃肠功能障碍，能够实现早期EN者不足50%，可耐受完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）患者不足20%[3]，也有研究表明有接近30%的危重患者在10 d内不能完全接受单纯肠内营养供能满足机体需要[4]。②肠内营养存在的各种并发症（如呕吐、腹泻、腹胀等）使得肠内营养的实际摄入量达不到设定的目标量，美国和加拿大学者分别对其单独应用肠内营养支持治疗的ICU患者研究，结果发现其实际营养摄入量仅分别是处方量的52%和56%[5-6]。③危重患者往往需要镇静止痛治疗，已证实鸦片类药物可通过抑制肠系膜神经丛分泌乙酰胆碱而起到减慢肠蠕动的作用，从而影响肠内营养的吸收。总之，对于危重患者，早期单独应用肠内营养往往不能提供充足的能量和营养，此时与EN相比，PN的营养利用率更高，可提供充足的能量底物。有报道称，肠外营养支持治疗的并发症实际上是肠外营养支持治疗不当所造成的[7]，如给予的能量过多，现在认为，只要避免过度喂养，肠外营养支持治疗同样是安全、有效的。

因此，目前有观点提出肠内肠外联合营养可以将二者的优点相结合，使患者能够及时获得充足的能量及营养物质，改善危重病患者的营养状况，更重要的在于维护肠黏膜屏障与机体免疫功能，防止肠道菌群移位而引发感染[8]，减少并发症，提高临床治愈率，降低病死率。2006年欧洲肠外与肠内营养学（ESPEN）的重症监护室指南也明确指出，当患者通过肠内营养支持治疗不能满足营养需要时，建议补充给予肠外营养支持治疗。有研究对49例危重患者给予营养支持治疗，肠内肠外联合营养组2周后前白蛋白水平明显高于单纯肠内营养或单纯肠外营养组[9]。Matthias等通过对202例重症颅脑损伤患者研究发现，肠内肠外联合营养组疗效优于单纯肠内营养组[10]。本研究结果也表明，PN+EN组治疗后淋巴细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白均高于EN组，PN+EN组并发症的发生率低于EN组。综上，肠内和肠外联合营养是根据机体代谢变化采用的阶段性合理安全的营养支持方法，既满足了危重患者机体的营养需求，也克服了单纯肠内营养或单纯肠外营养的不足，可显著改善危重患者的营养状况，减少并发症的发生，有利于患者的康复，但仍需大量临床试验的证实。近年，还有学者提出在应用肠内肠外营养治疗时加入适量的营养素（如：谷氨酰胺、精氨酸、鱼油等）对危重患者的治疗有积极作用，其研究仍在深入开展，前景广阔。

[1] Pichard C,Thibault R,Heidegger CP,et al.Supplemental parenteral nutrition in critically ill patients-authors' reply[J].Lancet,2013,381(9879): 1716-1717.

[2] 赵宏胜,张彬,王林华.肠内和肠外营养支持在危重病中的应用[J].肠外与肠内营养,2005,12(5):284-286.

[3] Grizas S,Gulbinas A,Barauskas G,et al.A comparison of the effectiveness of the early enteral and natural nutrition after pancreatoduodenectomy[J].Medicina,2008,44(9):678-686.

[4] 毕俏杰,程秀花.危重患者营养支持研究[J].中国医药指南,2008, 6(22):189-190.

[5] Spain DA,McClave SA,Sexton LK,et al.Infusion protocol improves delivery of enteral tube feeding in the critical care unit[J].J Parenter Enteral Nutr,1999,23(5):288-292.

[6] Sigalet DL,Mackenzie SL,Hameed SM.Enteral nutrition and mucosal immunity :Implications for feeding strategies in surgery and trauma[J].Can J Surg,2004,47(10):109-116.

[7] Jeejeebhoy KN.Total parenteral nutrition:Potion or poison[J].Am J Clin Nutr,2001,74(2):160-163.

[8] Scolapio JS.A review of the trends in the use of enteral and parenteral nutrition suppot[J].Clin Gastroenterol,2004,38(4):403.

[9] Huang YC,Yen CE,Cheng CH,et al.Nutritional status of mechanically ventilated critically ill patients:comparison of different types of nutritional support[J].Clin Nutr,2000,19(2):101-107.

[10] Oertel MF,Hauernschild A,Gruenschlaeger J,et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical patients in the intensive care unit[J].J Clin Neuros,2009,16(10):1161-1167.

R459.3

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1671-8194（2014）34-0164-02

*通讯作者：E-mail： chenxiaochun1019@163.com