腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内胆管结石51例临床观察

董 浩 齐海燕

(河北省秦皇岛市山海关人民医院普外科，河北 秦皇岛 066200)

腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内胆管结石51例临床观察

董 浩 齐海燕

(河北省秦皇岛市山海关人民医院普外科，河北 秦皇岛 066200)

胆管，肝内;胆结石;腹腔镜检查;内窥镜检查

肝内胆管结石是发生在胆管的结石，一般是左右肝管的汇合部位及以上胆管中出现的结石，具有高残石复发率和再手术率高等临床特点，容易引发急性梗阻性化脓性胆管炎，严重的会危及患者的生命安全［1-3］。肝内胆管结石属于外科常见的良性胆道疾病，由于解剖位置的复杂同时受到结石部位与数量等因素的影响使得其在外科治疗上受到一定影响［4］。2012-01—2013-03，我们应用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内胆管结石51例，并与常规开腹手术治疗51例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部102例均为我院普外科住院患者，随机分为2组。治疗组51例，男31例，女20例;年龄29～73岁，平均(51.42±4.63)岁;病程6 d～15年，平均(2.7±0.5)年;其中左肝管结石14例，右肝管结石19例，左右肝管结石18例。对照组51例，男28例，女23例;年龄22～75岁，平均(51.86±4.91)岁;病程10 d～14年，平均(2.5±0.5)年;其中左肝管结石15例，右肝管结石16例，左右肝管结石20例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《黄家驷外科学》［5］中肝内胆管结石的诊断标准。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规开腹手术行胆囊切除，胆总管切开后取石并采用T管引流。

1.3.2 治疗组 予腹腔镜联合胆道镜取石术治疗。患者气管插管麻醉满意后，腹腔镜下超声刀分离、结扎切断胆囊血管，切除胆囊，穿刺证实胆总管的前壁用超声刀切开胆总管前壁1 cm后使用取石钳取出胆总管结石，用纤维胆道镜于患者剑突下穿刺套管置入到胆总管，手术医生右手摆动套管，左手持镜，将结石取净，冲洗肝内外胆管，连续缝合胆总管或留置T管引流。

1.4 观察指标 观察2组围手术期各项指标，记录2组手术并发症发生情况，对患者进行复查并随访，记录2组结石残余率和复发率。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组围手术期各项指标比较 见表1。

表1 2组围手术期各项指标比较±s

表1 2组围手术期各项指标比较±s

与对照组比较，*P ＜0.05

组 别 n 手术时间(min) 手术中出血量(mL) 术后排气时间(h) 住院时间(d)治疗组 51 92.12 ±23.81* 79.46 ±18.26* 48.62 ±11.29* 9.02 ±2.34*对照组 51 128.37 ±38.42 387.91 ±128.73 85.85 ±26.53 19.17 ±6.77

由表1可见，2组围手术期各项指标比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组。

2.2 2组手术并发症情况 治疗组51例，胆漏2例(3.92%)，胆道出血1例(1.96%);对照组51例，胆漏4例(7.84%)，胆道出血 3 例(5.88%)，胆道感染 4 例(7.84%)。治疗组手术并发症发生率均低于对照组(P＜0.05)。

2.3 2组结石残余率、复发率比较 治疗组51例，结石残余2例(3.92%)，复发2 例(3.92%);对照组 51 例，结石残余16例(31.37%)，复发14例(27.45%)。治疗组结石残余率、复发率均低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

随着人们生活水平的不断提高及我国人口老龄化的加剧，胆管结石患者逐渐增多，有报道显示在所有结石性胆道疾病中肝内胆管结石的发病率高达80%［6-7］。肝内胆管结石既可单独存在，又能同肝外胆管结石合并存在，可以引发严重的并发症，是良性胆道疾患死亡的重要因素。以往在临床上对于肝内胆管结石的治疗主要是采取传统的胆总管切开行器械探查夹取结石，但是对患者的伤害较大，且难以取尽结石，部分患者由于年龄、体质等因素造成的结石分布相对较散无法实施手术治疗。大量研究显示，常规的胆道探查手术治疗肝内胆管结石后残留结石率可高达30%［8-10］，因此大多患者需要进行二次取石手术，既加重了患者的经济负担，也增加了患者痛苦和胆管结石的风险与病死率。

我们应用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内胆管结石，随着微创手术的飞速发展，目前腹腔镜已经十分成熟地应用于临床治疗中，在腹腔镜下切开胆管能够将大量结石取出，然后再利用胆道镜对患者胆管进行探查，清除残余的结石。研究中发现胆道镜的视野相对清晰且操作简单，手术可以用纤维胆道镜直接通过胆总管切口置入，配合冲洗能够清除探查胆道解剖结构，对于胆结石的数量、大小和形态进行细致观察［11-13］。同时胆道镜的应用可以避免传统手术依靠经验取石造成的取石不净，避免术者损伤胆道内壁。手术过程中医生可以通过胆道镜直接探查肝内的胆管，配合活检钳等器械最大限度将传统手术无法触及的部位结石取出，减少残留结石的出现［14-15］。目前，临床上应用2种腹腔镜治疗肝内胆管结石对患者的影响相对较小，对胃肠道刺激小，便于患者恢复，同时切口愈合后瘢痕小，不影响美观，术中医务人员能够在直视下进行手术操作，避免由于盲目性造成对十二指肠与胆道的损害。

腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内胆管结石疗效可靠，值得临床推广应用。

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(本文编辑:习 沙)

R322.47;R575.62

A

1002-2619(2014)08-1272-03

董浩(1973—)，男，主治医师，学士。从事普外科临床工作。

2013-09-26)