介入技术在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用

王华，汪涛，汤礼军

（成都军区总医院普外中心，成都 610083）

恶性梗阻性黄疸常见于胆管癌、胆囊癌等，其临床表现为皮肤巩膜重度黄染、皮肤瘙痒、厌食、疲乏，实验室检查肝功能损害，大多数患者就诊时已失去根治手术时机或因患者自身原因不能耐受手术。超声引导经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD），继而在数字减影血管造影技术（DSA）下植入胆道金属支架，虽对肿瘤本身无直接治疗作用，但可以解除胆管梗阻，恢复胆汁生理流向，减轻黄疸，对于改善患者肝功能、提高生活质量和延长生存时间有重要意义。本文回顾性分析2011年1月～2013年1月我院全军普外中心60例失去手术切除机会的恶性梗阻性黄疸及肝功能不全患者，行经皮经肝胆管金属支架植入术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月～2013年1月成都军区总医院普外中心收治的恶性梗阻性黄疸患者73例，采用胆道支架植入术治疗且成功的患者共60例，其中男39例，女21例，年龄48～82岁，平均69岁。所有患者均经B超、磁共振胰胆管造影（MRCP）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，临床诊断为胆管癌54例，胆囊癌5例，肝癌1例，肝内胆管不同程度扩张；右肝管梗阻者25例，左肝管梗阻者18例，汇合部梗阻者17例。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料及设备 应用日本ALOKASSD－680X彩超机，探头频率3.5MHz，MP－2411B穿刺架，6～8F多孔猪尾型导管（带针芯）（台湾邦拓公司），Arrow金属引导丝（南京微创医学科技有限公司），COOK自膨式镍钛合金胆管支架（美国Bosttton公司 ），500mAX 光 机 （3200HG－DAR－299，SHIMADIU）（北京驰马特公司）。

1.2.2 操作方法 60例患者均经超声定位，先行经皮经肝胆管穿刺引流，该操作要求B超医生对超声定位技术熟练掌握。选择梗阻远端肝内扩张胆管，且与胆总管夹角成钝性的分支胆管。1）穿刺点皮肤消毒，局部浸润麻醉，超声医生引导下，外科医生置入穿刺针于预先选定的靶向胆管内，操作迅速准确。确定穿刺针到位后拔出针芯，会见有胆汁溢出，放入引导丝，注意引导丝内端尽量接近或抵达胆总管，然后拔出穿刺针并留置引导丝于胆管内，此步动作轻柔，切勿将导丝一起带出。将6～8F猪尾管顺引导丝缓慢植入，导管进入靶向胆管勿过深亦勿过短，过深容易绕圈，过短容易脱落；拔出引导丝，接引流袋，猪尾管缝针固定于皮肤表面。在无超声引导条件的医院，此步亦可在放射引导下完成。完成PTCD后，患者留院观察1～3d，无胆管出血、胆管炎、漏胆等并发症后，再行胆道内支架植入。2）患者平卧位，先在DSA下经引流管造影，显示具体梗阻部位（肝总管平面、肝门部、左肝管和右肝管），经PTCD管送入斑马导丝至靶向胆管内，调整导丝方向，通过胆管狭窄段；循导丝走行再次送入PTCD管至狭窄段近端，注入造影剂要看到能顺利进入肠道并显影，准确显示梗阻段长度；退出PTCD管，顺导丝置入胆道支架推送器，透视下调整支架所在位置，使两侧Mark均越过狭窄段两端，缓慢释放支架；见膨胀良好（单个支架长度不够时可置双支架，双支架在狭窄最严重处要重叠一段），再次回植PTCD管行胆道造影，造影剂可经恢复扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道，表明支架植入成功。术后常规给予地塞米松5mg静推，防止急性胆管炎引起高热寒战，另给予抗炎、止血和保肝等治疗。外引流管继续保留3～7d，期间间断夹闭，若患者可耐受则持续夹闭24h，复查胆道彩超，待支架完全复张且无移位后拔掉外引流管。

1.3 观察指标及判定标准

支架植入后第3天、第7天、第10天监测患者肝功指标，分析其总胆红素、碱性磷酸酶（AKP）与γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT）水平变化；第5～7天可以行B超检查了解肝内胆管扩张情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支架植入与症状改善情况

本组60例患者中，植入单支架11例（18.3%），双支架42例（70.0%），3支架7例（11.7%）；穿刺左肝管14例（23.3%），右肝管12例（20.0%），双侧肝管34例（56.7%）；一次手术成功47例（78.3%），二次手术成功13例（21.7%）。胆管支架植入后1～2d有些患者自觉上腹部胀痛及发热，3～5d消失，大便颜色逐渐变黄，食欲增加，皮肤瘙痒消失。复查B超见肝内胆管扩张情况明显改善。

2.2 支架植入术后患者肝功指标变化情况

术后第3天、第7天、第10天复查肝功，其中总胆红素、AKP和γ－GT下降明显，与术前比较，差异有统计学意义（见表1）。

表1 支架植入术后患者肝功指标变化情况比较（±s）

表1 支架植入术后患者肝功指标变化情况比较（±s）

与支架植入前比较，＊P＜0.05

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2.3 并发症

植入支架后，4例患者出现高热、寒战，给予对症治疗好转；2例患者胆道出血，给予夹闭外引流管及止血处理后好转；1例患者发生肝衰竭，家属放弃治疗。

2.4 随访结果

患者术后通过电话询问和回院复查方式随访1～18个月，植入支架后6个月内死亡8例，存活52例；7～12个月死亡24例，存活28例；至18个月时仍有5例存活。

3 讨论

肝门部胆管癌是指肝总管、左右肝管及其汇合部发生的，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管上皮细胞恶性肿瘤，也称为近端胆管癌或高位胆管癌［1］。由于肝门胆管癌的一些固有特点，如容易向肝十二指肠韧带浸润、淋巴结转移和门静脉浸润等，导致手术切除率极低［2］。多数患者只能采取减轻黄疸、改善肝功能、延长生存时间的姑息性治疗。随着介入影像医学技术的发展及可扩张胆管金属支架的出现，支架置入技术在晚期肝门胆管癌的临床治疗中得到了广泛应用［3－6］。近年来，我中心借助超声及放射手段实施经皮经肝胆管支架置入手术，即先在超声引导下行PTCD，继而在X光下经穿刺部位置入胆道金属支架，解除胆道梗阻，以达到治疗目的。经PTCD放置支架的特点：1）操作路径短，通过胆管的生理弯曲较少。支架能否置入成功与导丝能否顺利通过狭窄段胆管有很大关系，而导丝尖端柔软、灵活，调整方向方便，多数能够顺利通过狭窄段。超声引导下PTCD的目的是选择合适的靶胆管，笔者的经验是选择肝脏左外上支或右前上支胆管，直径＞5mm，并与梗阻段胆管夹角＞120°，以提高穿刺成功率，为顺利置入支架打下良好基础。2）可有效避免、减轻胆道感染。无论支架是否放置成功，操作后均暂时保留PTCD外引流，因胆汁的通畅引流可有效防止严重胆管感染的发生。3）尤其是对于左右肝管汇合部以上的胆道梗阻，因导丝由上而下，方向较易调整，可安置双支架。

植入支架前先行PTCD减黄，有效降低胆道高压状态，使胆管壁的淤血水肿得到缓解，改善肝功能，降低术中、术后出血及因手术刺激引起的肝功进一步衰竭等风险。行PTCD后具体何时植入支架目前尚无定论，本组60例患者中，于PTCD术后1～7d内完成支架植入，笔者的经验为在无胆道出血且肝功损害较轻的前提下，尽早植入支架成功率更高，因为时间越长，随着患者活动，引流管越容易脱落。对伴有大量腹腔积液者或合并胆总管结石者不宜行 PTCD 引流［7－10］，应尽量采用经内镜胆道支架植入术。

综上所述，B超引导下行PTCD引流结合介入影像学技术实施胆道内支架植入术，在治疗晚期高位肝门胆管癌患者中可以明显提高生存质量，缩短住院时间，且有可反复性、成功率高的优点，是一种微创解决恶性胆道梗阻的有效方法。

［1］邹晓平.肝门部胆管癌：外科治疗还是内镜治疗［J］.国际消化病杂志，2012，32（4）：193－196.

［2］黄志强.肝门部胆管癌外科治疗——效果有待提高［J］.临床外科杂志，2006，14（2）：65－66.

［3］郝玉芝，刑冬娟，龚少娟，等.PTCD并胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸临床观察［J］.肝胆外科杂志，2013，21（6）：447－449.

［4］范恒伟.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床分析［J］.肝胆外科杂志，2013，21（2）：94－96.

［5］王华，汪涛.经PTCD窦道胆道金属支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效分析［J］.第三军医大学学报，2011，33（13）：1337－1345.

［6］杨琦，陈之强，彭正.经皮肝穿胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的研究［J］.中国全科医学，2013，11（1）：791－794.

［7］徐永辉.经皮经肝胆道内支架置入术在恶性梗阻性黄疸中的应用［J］.现代诊断与治疗，2011，22（6）：337－339.

［8］石力，汤礼军.胆道金属支架置入治疗肝门部胆管癌的临床研究［J］.中国普通外科杂志，2012，21（8）：918－921.

［9］王刚.PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸39例临床疗效分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，20（12）：1417－1420.

［10］黄万里，梁宏伟，王书长，等.介入治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效研究［J］.医学综述，2011，17（3）：471－473.