冠状切口大骨瓣开颅术治疗双额叶脑挫裂伤25例临床分析

卢炜鹏 林友城 郭协力 蔡明发

双额叶脑挫裂伤是神经外科常见急症，冠状切口大骨瓣开颅术在双额叶脑挫裂伤的抢救中是一种有效的方法，较分次双侧标准大骨瓣开颅术展现出一定优势[1]。本研究就福建晋江市医院自2009年10月-2013年5月，采用冠状切口大骨瓣开颅术治疗双额叶脑挫裂伤25 例，并与同期行分次双侧标准大骨瓣开颅术的28 例双额叶脑挫裂伤患者的临床资料进行对比研究，分析其疗效及预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准。收集2009年10月-2013年5月福建晋江市医院收治的双额叶脑挫裂伤患者53 例，术前均行头颅CT确诊。病例资料详细见表1，两组患者一般资料的差异无统计学意义，具有可比性。

表1 本研究中两组患者的一般资料（n）

1.2 手术方法 观察组采用冠状切口，沿冠状缝画头皮切口线，两侧经翼点至颧弓根、耳屏前1 cm，颞肌翻向侧方后。双侧骨瓣开颅，骨窗向前下至眉弓上缘，侧方咬除蝶骨嵴中外1/3，下界平颧弓，向后至冠状缝，必要时可向冠状缝后扩大2～3 cm，两侧骨窗间保留宽2～3 cm的骨桥，骨窗大小约12 cm×12 cm。为防止急性脑膨出在两侧硬脑膜同时切一小口，缓慢放出部分血肿或损伤坏死的脑组织，双侧减压操作同时进行，尽量使两侧颅内压维持平衡状态。待颅内压降低后，先于一侧最接近挫伤灶处“U”型剪开部分硬脑膜，彻底清除血肿和失活组织后，放射状剪开余下硬脑膜，彻底止血。同法行对侧血肿清除术。术后取筋膜(或人工脑膜)减张缝合或者直接缝合剪开的硬脑膜，硬膜下置引流管，逐层缝合两侧颞肌、帽状腱膜及头皮。对照组采用标准外伤大骨瓣减压术，先处理挫伤较严重一侧，手术切口前起自耳前1 cm，向上至顶结节处，转向内上至中线旁2 cm，平行向前至额部发际前方；骨窗前界至额极，下界平颧弓，后达乳突前方，骨窗大小约12 cm×14 cm，彻底清除血肿、挫裂坏死脑组织，去除骨瓣，同法行对侧开颅。

1.3 观察指标 比较两组患者术中急性脑膨出发生率、术后瞳孔恢复正常或缩小率、术后6 个月随访（GOS法）情况。

1.4 疗效评定标准 格拉斯哥预后量表（GOS）评分标准[2]，分为恢复良好、中残、重残、植物生存、死亡。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计学软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组术中急性脑膨出发生率、术后瞳孔恢复正常或缩小率、预后良好率和病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)（见表2）。

表2 两组结果比较[n(%)]

3 讨论

双额叶脑挫裂伤是一种常见的神经外科急重症，多伴有颞极和颞叶底部挫裂伤、颅内血肿。损伤后病情发展快，容易引起脑中心疝[3]。临床表现常由意识清醒快速转变为昏迷伴两侧瞳孔散大、对光反射消失、随后发生中枢性呼吸循环衰竭，如果不及时救治患者可迅速死亡。在病情变化初期，脑疝发生前及早期手术治疗，术中充分内外减压及防止术中急性脑膨出，是降低病死率、提高患者生存率的关键[4]。因此，我们认为手术时机和手术方式的选择与双额叶脑挫裂伤患者的预后有直接关系。

在手术时机的选择上，由于患者病情进展与临床表现不平行，故不能单纯以患者的意识、血肿量、中线结构有无移位来确定手术指征，以免丧失最佳手术时机[5-6]。有以下情况者，应考虑手术：(1)伤后神志清楚，治疗过程中意识障碍加重，出现嗜睡、谵妄、昏迷；(2)一侧或双侧瞳孔散大，应用脱水剂后无回缩者；(3)复查CT脑挫裂伤区或脑内血肿扩大，侧脑室前角受压变形，脚间池、环池部分闭塞、消失。另有研究认为：双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构，病情发展过程中，更容易压迫丘脑、脑干等重要结构。故对年龄小于40 岁的双额叶脑挫裂伤患者应适当放宽手术指征，有弥漫性脑肿胀者即便神志清楚也应早期行减压手术，可提高救治率[7-8]。

在手术方式的选择上，目前国内主要采用分次双侧标准大骨瓣开颅术与冠状切口双额大骨瓣开颅术两种术式，近年来，中美两国的颅脑创伤指南推荐运用冠状切口双额大骨瓣开颅减压术[9-10]。本研究结果显示，采用冠状切口双额大骨瓣开颅术，术中脑膨出率，术后瞳孔回缩率，预后良好率均优于行分次双侧去骨瓣减压术。我们认为双额冠状切口大骨瓣开颅术优点如下：（1）迅速对双侧同时减压：冠状开颅时迅速翻开两侧骨瓣，可同时对两侧进行减压，阻止病情发展，快速缓解两侧的颅高压。（2）有效减少急性脑膨出：术中急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中较常见的问题，处理较为棘手，严重地影响手术操作及加重脑损伤。急性脑膨出的原因很多，一侧减压术后对侧迟发性血肿形成和脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因[11]。采取冠状切口开颅术，手术中维持两侧颅内压平衡的情况下清除血肿及损伤组织，有效避免了分次骨窗时容易出现的中线摆动，降低对侧发生迟发性血肿机会，减少术中脑膨出的发生几率。（3）暴露充分、减压彻底：额叶脑挫伤部位一般以额叶内侧面及额底部多发[12]，采用冠状切口较标准大骨瓣切口开颅，对额叶内侧面、前颅凹底的暴露更佳，术野开阔，更有利于直视下对额叶内侧面和额底部的挫伤灶进行处理，减少术中对脑组织的牵拉；同时亦可达到对中颅凹底的充分暴露，能够有效打开侧裂池，释放血性脑脊液，清除侧裂区挫伤坏死组织，明显改善了侧裂血管的供血和静脉回流，减轻血管痉挛，内外减压充分，缓解术后脑肿胀。

双额叶脑挫裂伤病情变化快、脑疝发生率高，应争取在脑疝间脑期及脑疝前进行手术干预治疗。我们认为双额冠状切口大骨瓣开颅术较分次双侧标准大骨瓣开颅术，能缩短开颅时间，减少术中急性脑膨出发生率，更有效减轻或解除颅高压，达到充分的内外减压，改善患者预后，降低致残率和死亡率。手术只是治疗重型颅脑损伤的一个重要措施之一，但不能使已经坏死的脑组织、神经元恢复活性和功能，因此如何提高重型颅脑损伤患者的生存率和生活质量仍需进一步深入探讨[13]。

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