脑脊液置换术防治蛛网膜下腔出血迟发性血管痉挛的效果

张德永

蛛网膜下腔出血(sAH)是神经科常见的疾病，大多数是因为颅内动脉瘤破裂所致，部分患者发病后出现迟发性血管痉挛，造成脑缺血，导致意识障碍、痴呆、肢体瘫痪等并发症，严重影响预后[1]。为比较不同脑脊液置换术防治蛛网膜下腔出血迟发性血管痉挛的效果，选择2011年3月-2013年4月广东省东莞市常安医院神经内科收治的蛛网膜下腔出血患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年3月－2013年4月广东省东莞市常安医院神经内科收治的蛛网膜下腔出血患者92 例，其中男性患者50 例，女性患者42 例，年龄61～70 岁。92 例患者随机分为两组：第1 组48 例，采用持续腰大池引流方法进行治疗，第2 组44 例，行腰椎穿刺脑脊液置换术。两组患者在性别、年龄、入院时Hunt-Hess分级等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均给予常规生命体征和神经功能的检测，并采用药物缓解血管痉挛，降低颅压，并酌情采用镇痛镇静、保护胃黏膜、维持水电解质平衡等综合性治疗。

然后对第1 组患者进行持续腰大池引流。引流时，患者取侧卧位，医生要选择患者第三四腰椎，或者第四五腰椎的间隙作为穿刺点，穿刺成功后及时检测颅压，缓慢放出5 ml脑脊液，并送检。然后，沿着穿刺针放入导丝，拔出穿刺针后进行扩皮，沿着导丝置入导管，并使用无菌纱布将引流管固定在穿刺点的皮肤位置，把导管和引流瓶连接起来，保持持续引流。每天的具体引流量要按照患者颅内压和脑脊液的细胞学情况来具体决定，且保证每天抽取引流液5 ml送检。当连续两次的脑脊液细胞学检查均提示红细胞<300×103／L时，即可拔除引流管。一般留管时间保持为3～8 d。对第2 组患者行腰椎穿刺脑脊液置换，患者去枕侧卧位，医生选择患者的第三四腰椎，或者第四五腰椎间隙作为穿刺点，待穿刺成功后，检测患者颅内压力，缓慢的放出5 ml脑脊液送检。然后缓慢的向患者的鞘内注射5 ml无菌生理盐水，再缓慢放出5 ml脑脊液。重复上述过程，反复进行10 次，整个过程持续1 h，每天置换1 次，连续置换3～10 d。如果连续2 次脑脊液细胞学检查提示红细胞<300×103／L即停止。

1.3 主要观察指标

1.3.1 血管痉挛程度 采用颅多普勒检查治疗后1、7、14、2 l、28 d所有患者的颅内血流情况，观察患者双侧颈内动脉平均流速和大脑中动脉平均流速及Lingdegaard指数(MCAVm／ICAVm)，如果出现同侧1 次以上MCAVm≥120 cm/s且Lingde—gaard指数≥3，则认为存在血管痉挛[2]。

1.3.2 不良反应发生率 患者如果出现低颅压和颅内感染以及穿刺部位感染等均视为出现不良反应。研究中，第1 组的患者发生了意外的脱管现象，我们也将其视为不良反应[3]。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0 统计学软件进行统计学分析，计数单位用（%）来表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在治疗后，均出现了血管痉挛现象，其中第1组患者血管痉挛发生率为45．8%，低于第2 组的59.1%，差异无统计学意义。治疗后1 d，两组患者的血管痉挛程度无显著差异；但第1 组患者在治疗后7、14 d血管痉挛程度显著低于第2 组。差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后21、28 d两组患者的血管痉挛程度差异无统计学意义，见表1。

2.2 第1组患者中出现不良反应的有18 例，不良反应发生率为37.5%，其中低颅压患者2 例，出现颅内感染的患者有4例，穿刺部位发生感染的患者4 例，另外还有9 例患者出现意外脱管，也计入不良反应。第2 组患者中出现不良反应的共10 例，不良反应发生率为22．7%，其中出现低颅压的有2 例，颅内发生感染的有1 例，2 例患者的穿刺部位出现感染。对两组患者的不良反应发生率进行比较，差异无统计学意义。

表1 两组患者治疗不同时间血管痉挛发生率比较[%(n)]

3 讨论

蛛网膜下腔出血迟发性血管痉挛是指患者在发病数天后出现血管痉挛现象，会导致患者脑部局部或全部出现缺血，严重的还可导致脑水肿或者脑疝，极易致死[4-5]。目前普遍认为蛛网膜下腔出血后迟发性血管痉挛是因为血液成分进入蛛网膜下腔后，脑脊液中的多种成分会诱发脑血管平滑肌的收缩，并造成动脉内皮细胞的损伤，从而导致大脑皮质出现弥漫性的缺血现象[6-7]。脑脊液置换是目前临床上常用的治疗手段之一，该疗法从蛛网膜下腔直接放出血性脑脊液，加速廓清脑脊液中的血性成分和其他细胞因子，减少这些物质对于血管的刺激，从而有效的防治了血管痉挛[8-9]。本研究表明，腰椎穿刺脑脊液置换和腰大池置管脑脊液引流两种方法均可以对血管痉挛起到较为有效的缓解作用，但这2 种方法在缓解血管痉挛的具体疗效上存在一定的差异。我们推测，造成这种差异的可能原因是：两张方法的引流量差异较大，而脑脊液的引流量与血管痉挛程度呈负相关。经研究我们还发现，大多数患者在发病后21 d之内会发生症状性血管痉挛，所以在此期间有效控制血管痉挛意义重大。因此，我们推荐早期的持续腰大池引流，安全性较高，只要注意控制好引流量，并注意护理患者的穿刺部位，一般情况下都能够取得较好的效果，值得临床推广。

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