小儿法洛氏四联症体外循环术后出血的临床观察

严继荣

【摘要】目的观察小儿法洛氏四联症体外循环术后血小板计数的变化及出血量，及早干预术后出血，减少异常出血的发生。方法随机选择47例确诊为先天性心脏病择期进行心内直视手术的患儿，27例法洛氏四联症的患儿（TOF组）作为本次研究对象，20例室间隔缺损患儿（VSD组）作为对照组。记录两组体外循环转流时间、体外循环温度，记录两组患儿术前、术后即刻、24小时、48小时及72小时的血小板计数，同时观察并记录术后24小时胸腔积液引流量的情况。结果术后即刻至术后48小时TOF组患儿血小板计数较VSD组患儿低，差异显著，有统计学意义（P<0.05）。TOF组患儿术后72小时血小板计数恢复接近正常水平，VSD组患儿术后24h恢复至正常水平（>100×109/L）。体外循环术中TOF组患儿体外循环转流时间长于VSD组患儿，且TOF患儿肛温低于VSD组患儿（P<0.05）。TOF组患儿术后24小时出血量明显高于VSD组患儿（P<0.05）。结论TOF患儿体外循环术后的血小板计数下降明显体外循环时间、温度是影响血小板计数减少的高危因素，并增加患儿术后血性胸腔引流量。TOF患儿体外循环术后早期需要更多的止血干预。

【关键词】小儿；法洛氏四联症；体外循环；出血

儿童先天性心脏病是由于胎儿时期心脏和大血管发育异常或发育障碍以及出生后应当退化的组织未全部退化所致的先天性畸形[1]。法洛氏四联症（TOF）是最常见的紫绀型先天性心脏病，体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下心脏直视手术是治疗TOF，提高患儿生存质量的最为经典的术式[2]。体外循环术后异常出血仍是心内直视手术后的主要并发症之一，发生率为10%-20%，因严重出血需再次开胸手术止血者约3%-5%[3]。我们主要观察TOF根治术体外循环转流时间、体外循环温度，患儿术后血小板计数，同时观察并记录术后24小时胸腔积液引流量及应用止血药物、单采血小板的情况后血小板计数的变化。1资料与方法

1.1一般资料取得知情同意后，随机选择我院心脏中心2011年01月至2012年10月确诊为先天性心脏病的患儿47例。其中，确诊为TOF，且行根治术的患儿，平均年龄（23.8±11.41）月，平均体重（11.7±2.76）Kg，作为研究对象。20例确诊VSD且行修补术的患儿，平均年龄（27.2±12.15）月，平均体重（11.7±2.74）Kg，作为对照组。各组患儿年龄、体重无统计学差异（P>0.05）。排除标准：①术前两周内接受抗血小板、阿斯匹林、双嘧达莫及其它抗凝药物及激素治疗者。②肝功能、肾功能异常者。③伴有其他系统疾病者，如糖尿病血液病，免疫性疾病等。④术后排除因外科所致出血。术前TOF组血细胞压积（Hct）为（46.62±3.71）%，VSD组Hct为（36.89±1.72）%，有明显统计学差异（P<0.05）。TOF组血红蛋白含量（Hb）为（154.18±5.69）g/L，VSD组Hb为（123.50±4.97）g/L，有明显统计学差异（P<0.05）。TOF组皮测血氧饱和度（SPO2）为（79.89±3.56）%；VSD组SPO2为（98.45±0.89）%，有明显统计学差异（P<0.05）。

1.2方法两组患儿均为静吸复合全麻，气管插管后采用PCV模式行机械通气，维持PETCO2在30-35mmHg。体外循环选用Sarns 8000型人工心肺机和科威膜式氧合器。预充液用复方氯化钠注射液，加入适量去白悬浮红细胞，维持红细胞比容在25%左右，另外加入去白细胞冷冻血浆、20%白蛋白、20%甘露醇等。主动脉插管前经右心耳注入肝素（2mg/kg），体外预充液中加入肝素（4mg/100ml血制品）。停转流后按肝素总量1：1的比例给予鱼精蛋白拮抗肝素作用。记录体外循环时间、主动脉阻断时间及体外循环术中患儿的肛温。于手术前、术后即刻、术后24h、48h、72h观察并记录血小板计数（PLT）；同时观察并记录术后24小时的胸引量。比较两组患者PLT的变化和胸引量的变化。

1.3统计学处理采用SPSS11.0统计软件进行各组数据录入与分析，定量资料采用单因素方差分析方法进行分析，以均数±标准差（χ±s）表示。组内比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果

2.1两组患儿体外循环时间及肛温的比较TOF组体外循环转流时间为（76.22±16.70）min、主动脉阻断时间为（47.26±9.59）min，均长于VSD组（44.35±6.71）min、（24.90±6.12）min，差异显著，有统计学意义（P<0.05），TOF组体外循环术中患儿的肛温为（27.61±3.27）℃低于VSD组（34.37±1.76）℃，差异显著，有统计学意义（P<0.05）。VSD组、TOF组术后24h胸腔引流量的比较术后24小时胸引量TOF组患儿为（139.15±45.73）ml，VSD组患儿为（83.05±21.18）ml，TOF组患儿24小时胸腔引流量均明显高于VSD组患儿，见表1。TOF组中有3例因为术后24小时内血小板计数减少明显及胸引量多而在常规应用止血药物基础上，输注单采血小板。

2.2TOF组患儿、VSD组患儿术后血小板计数指标的比较术后即刻、24h、48h血小板计数（PLT）TOF组较VSD组低（P<0.05）。两组患儿不同时间点血小板计数的比较VSD组血小板计数（PLT）指标术后即刻降低明显（P<0.05），但不低于80×109/L，术后24h恢复，虽未达到术前水平，但已在正常范围。TOF组患儿术后即刻-48h血小板计数（PLT）指标均较低（P<0.05），最低值小于57×109/L，術后72h恢复接近正常水平，见表2。