急性缺血性脑卒中动脉内溶栓治疗

周宏强

【摘 要】目的：评估急性缺血性脑卒中动脉内溶栓疗效。方法：选择10例头颅CT评实有神经系统功能缺损而无相应的低密度区的患者。其中偏侧肢体肌力0级6例，1级有2例，2级为2例。结果：术后ADL1级为6例，2级为2例，3级为1例，4级为1例。结论：该疗法可使致残率明显降低，生活质量大大提高。

【关键词】动脉内溶栓治疗；缺血性脑卒中；疗效

【文章编号】1004-7484（2014）05-2769-01

早期动脉溶栓治疗脑梗塞可减少并发症，提高生活质量。我院自1998年以来由神经内科、神经外科、影像科、急诊科等共同组成了一支院内快速抢救小组。当患者来就诊时，能够及时开展溶栓治疗。现已治疗10例，临床收到很好疗效，报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料 选取缺血性脑卒中10例，年龄在35-65岁，全部患者诊断均符合1986脑血管疾病诊断要点[1]，其中男6例，女4例。肢体肌力：0级6例，1级2例，2级2例。全部患者意识清楚，且均有高血压病史。

1.2影像学检查10例神经系统功能缺损患者均经头颅CT扫描证实无相对应的低密度区。

1.3治疗时间均在发病后12h内进行。其中6h内4例，6～12h内6例。

1.4治疗方法接到120呼叫电话，急诊医师即随车到现场。初步判断为脑卒中者迅速入急诊室，进行简捷的病史询问，体检及神经系统检查后，即行头颅CT扫描。CT排除颅内出血，未显示有低密度灶，确诊为早期脑梗塞。符合人选溶栓标准后，经家属签字同意。急查血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、血糖、电解质及心电图。建立静脉输液通道。急诊DSA脑血管造影，经右股动脉插入6F鞘管，用6F造影管在电视监视下行全脑血管造影，通过造影应了解颈总动脉、颈内动脉及发生神经缺失之相应部位的供应血管血栓形成或栓塞的部位和程度，以及侧支循环情况。6F导引管尾接Y型带阀接头，其侧臂与加压输液管相连，排除管道内空气气泡后，调节加压输液速度，并给患者全身肝素化。经Y阀插入Magic-3F微导管，在电视监视下送到接近血栓形成部位。用22.5万U尿激酶溶于15～20ml生理盐水中，造影观察，未通者再继续给予，一旦再通停止注射。Theron[2]等报导总量可达90万U。造影时间小于1.5h。若血栓溶解后所在血管存在狭窄，这些狭窄可能造成血栓形成的原因，并可诱发再次血栓形成导致溶栓失败。必须在溶栓同时用血管扩张导管消除狭窄。术后保留股动脉鞘24～48h，可以随时行脑血管造影复查了解血管再通情况。术后观察穿刺侧足背动脉搏动及穿刺点情况。术后立即行头颅CT扫描排除颅内出血和了解脑水肿情况，静脉肝素化，24h给予脱水。常规静脉点滴低分子右旋糖酐，24h后口服阿司匹林300mg，tid共10d，以后100mg/d，共60d。监测凝血和纤溶指标。

2结果

采用日常生活能力（ADL）分级法，评定功能恢复情况；1级为完全恢复日常生活自理；2级为部分恢复生活自理或可独立生活；3级为需人帮助，扶拐可走；4级为卧床，但保持意识；5级为植物生存状态[3]。10例中术后2wk，ADL1级为6例，2级为2例，3级1例，4级1例。出院后随访3mo～1a，全部为ADL1级9例，本组10例，总有效率达90%。致残率明显降低，生活质量明显提高。

3讨论

缺血性脑卒中是神经外科常见急症之一，若延误治疗使患者生活质量明显下降，由此可诱发焦虑抑郁，危及社会，避免缺血脑组织出现坏死的唯一方法是早期再通闭塞的脑血管。利用电视、广播、报纸等新闻媒介，使居民认识到超早期脑梗塞治疗的重要意义；当患者呼叫急诊时，迅速转送急救中心，一切检查行“绿色通道”，以防时间延迟。动脉内溶栓的优点是：局部用药为高浓度低剂量，直接作用于血栓，溶栓效率高，出血并发症少，可以直接显示溶栓效果，了解血管再通情况，以决定是否继续溶栓；可以发现溶栓后血管狭窄，同时可行腔内血管成形术消除狭窄，根除局部血栓形成的原因，避免再次局部血栓形成。

手术适应症：⑴年龄35～75岁，心源性脑栓塞的年龄下限放宽至18岁。⑵意识清楚或轻度嗜睡，但对于基底动脉血栓形成患者即使昏迷较深也不列入禁忌。⑶脑CT已排除颅内出血及明显低密度改变，且无明显神经系统功能缺损相对应的低密度区。（不对应的腔隙性脑梗塞不受影响）。⑷有严重的瘫痪（瘫痪肌力0～3级。若为4级或5级，需DSA、MRA等检查证实相应的脑动脉闭塞或严重狭窄）。⑸溶栓治疗尽可能在发病6h内进行，若为进展性卒中，可延长至12h。⑹患者或家属签字同意者。

手术禁忌证：⑴溶栓前有意识障碍，CT示受累半球有早期缺血征象，梗塞灶已经形成。⑵起病时间不能确定。⑶溶栓前症状、体征已明显。单一神经缺损症状无法评分，如共济失调，感觉障碍。⑷起病伴痫性发作，不能有效控制者，活动性内出血。⑸颅内动脉瘤，动静脉畸形，颅内肿瘤，可疑蛛网膜下腔出血。⑹有脑出血史，0.5a內有脑梗塞、颅脑柱手术外伤，活动性消化溃疡或胃肠出血。⑺近3mo急性心肌梗塞，感染性心内膜炎，近6mo外科手术。⑻严重心、肺、肾功能不全，感染。⑼低或高血糖。①未控制的高血压，收缩压大于24kPa，舒张压大于13.3kPa。

溶栓剂的选择：尿激酶是一种多肽链组成的蛋白水解酶，分子量约54000，它能激活纤维蛋白酶原，使之成为纤溶酶。半衰期为14min，较少过敏性。Theron[2]等认为，半衰期短的溶酶可以减少出血的危险。故临床上更倾向于使用此药。Zeumer[4]1984年报告2例颈内动脉闭塞患者，用尿激酶治疗，均获良好效果。

随着介入神经放射技术的发展，局部动脉内溶栓已成为一种趋势。但此项技术需整个社会关注与宣传，以发扬其独到的优点，尽量争取时间，以防延误。

参考文献

[1] 王新德.各类脑血管疾病诊断要点（1986年中华医学会第二次全国脑血管学术会议第三次修订），中华神经精神杂志，1988；21（6）：60

[2] Theron JG，Payeue GG，Coskun， etal . Local intraarterial fibrinolysis in the carotid territory. AJNR， 1989；10：753

[3] 王忠诚，赵雅芝，刘阿力，等. 脑血管病及其外科治疗，北京出版社，1994：67

[4] Zeumer H. Local intraarterial fibrinolytic therapy in inaccessible in termal carotid ccccusion.Neuroradiol，1984；26：315