多发性硬化患者的临床护理与神经康复治疗

陈艳

【摘 要】多发性硬化（Multiple sclerosis，MS）是主要以T淋巴细胞介导的多灶性中枢神经系统白质脱髓鞘和轴突损害为特点的遗传易感个体与环境因素共同作用发生的自身免疫病。症状和体征的空间多发性与病程的时间多发性是MS的主要临床特点，病程呈现缓解与复发交替。发病年龄以20-40岁多见，女性多见，是少数几种难于治愈的疾病之一。许多患者遗留不同程度的神经功能障碍。多数MS患者5-10年内病情进展为瘫痪或死亡。坐轮椅生活的患者，10年病死率高达70%[1]。MS治疗旨在防止急性期病情进展恶化和缓解期的复发，晚期采取对症及支持治疗疗法，有效得当的护理措施和神经康复治疗可减轻患者因神经功能障碍带来的痛苦，提高疗效和减少复发，提高患者生存质量。

【关键词】多发性硬化；护理； 神经康复治疗

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-2741-02

多发性硬化（ multiple sclerosis MS） 是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病理改变的自身免疫性疾病。症状和体征的空间多发性与病程的时间多发性是 MS 的主要临床特点，病程呈现缓解与复发交替。发病机制可能与病毒感染、免疫反应异常及遗传、环境因素有关[2]。其临床表现复杂多样，多以肢体无力，视力障碍、感觉异常、共济失调、智能或情绪改变为首发症状，可有数月或数年的缓解期后出现再发。大部分晚期患者多死于感染等并发症。感染、外伤、拔牙、妊娠、分娩、过劳及精神紧张等均可诱发或引起 MS 复发。MS治疗的主要目的是抑制炎性脱髓鞘进展，防止急性期病情恶化及缓解期复发，晚期采取对症及支持疗法，恰当有效的护理措施和神经康复治疗可减轻患者因神经功能障碍带来的痛苦，提高患者生存质量和减少复发。

1 护理

1.1 早期护理

心理护理 心理社会因素在MS发病中的作用极其复杂，它既可以作为诱发因素参与 MS 的发病，同时也在疾病的发展过程中扮演着重要角色。在MS的发病过程中，心理社会因素与疾病的症状往往交织在一起，共同作用和影响疾病的进程及转归。刘晓加等[3]通过采用生活事件量表（ LES）、艾森克人格问卷（ EPQ）、社会支持量表（SSRS） 和症状自评量表（SCL-90）对30例 MS 患者的心理状况进行评估，发现社会心理因素作为一个主要的参与因素，在 MS 的发病中起到了不可忽视的重要作用。

1.1.1 心理因素对 MS 病程的影响

MS 患者常存在消极心理因素，主要有抑郁、焦虑等。MS神经功能障碍出现的不稳定性、多发性、反复发作性、对日常生活的干扰、缺少社会关心支持、社会工作能力减低以及昂贵的医疗费用等均与消极心理因素的发生有关。神经功能缺损严重程度与消极心理因素中的抑郁和焦虑相关性更为密切。消极心理因素对MS 病程的影响主要包括增加患者痛苦和增加复发危险性两方面。心理因素中的情绪改变、精神情感障碍、认知功能损害等与 MS 的症状密切相关，心理社会因素可以加重或减轻MS 的症状，反过来，MS 的症状也可影响患者的心理状态，其中与心理社会因素密切相关的症状包括疼痛、疲劳、情绪改变及认知功能损害。近年研究表明，心理社会因素与 MS 患者的疼痛程度、疼痛相关的干扰及患者的心理状态密切相关。许多研究表明，心理社会因素与 MS 的复发关系密切，其中应激是影响 MS 复发的关键因素，既往对预测 MS 复发的非临床因素研究较少。Brown等[4]对澳大利亚 101 位 MS 患者进行了为期2年的研究，他们认为 MS 患者应尽量避免可能发生多种应激或者无法获得社会支持的情况出现。多发性硬化患者的心理因素与其病程有一定相关性，目前从已有的实验数据和临床观察来看，此结论初步得到证实。因此要针对多发性硬化患者的心理进行必要的护理和干预，以配合临床医生取得较好的疗效。

1.1.2 药物治疗过程中的观察及护理 MS急性期常首选糖皮质激素联合大剂量丙种球蛋白（IVIG）疗法。糖皮质激素长期使用会出现较多副作用，如向心性肥胖、满月脸、多毛、低血钾、水肿、消化道出血等，治疗前应和患者及其家属沟通告知激素治疗的益处和副作用，取得患者的同意和理解，同时给予高蛋白，高热量，富含维生素及钾、钙的食物，避免辛辣刺激性食物，配合使用护胃药物。丙种球蛋白（ IVIG）具有体液免疫和细胞免疫的双重功效。两者联合使用能增强疗效同时降低感染风险，但IVIG使用时也有一些副作用，如寒颤、发热、恶心、呕吐、皮疹甚至过敏反应等，这就要求在输注过程中严格控制输液速度，严密观察药物的不良反应，及时处理。患者因输注过快引起恶心，及时发现并减慢输液速度后能缓解。

1.2 晚期护理

1.2.1 重视加强基础护理。由于MS患者病程长，病情复杂，加上使用激素，很容易引起全身各部位感染，故各项基础护理尤为重要。保持呼吸道通畅，定时吸痰，防止窒息。主要做法是将床头抬高15°-30°，头偏向一侧； 定时翻身拍背，给予气垫床，保持床单干燥、清洁、平整，身体的骨突出部位应使用水枕保护，并给予温水擦背，防止褥疮； 加强口腔护理和会阴护理，每日早晚各一次，预防口腔和泌尿系感染。

1.2.2 饮食指导 给予低脂、高蛋白、营养丰富、富含纤维素的食物，补足身体的营养需要量，有吞咽障碍者及时给予鼻饲。教会患者和家属按顺时针方向即肠蠕动方向按摩腹部，养成定时排便习惯，防止便秘。

2 神经康复治疗

目前，有关MS神经康复的文献报道，包括：MS的处理指南、欧洲MS患者康复服务的建议、提高MS患者生活质量的方法等[5]。这些文献高度评价了神经康复在治疗MS方面的优点，指出神经康复的目的是通过增加患者的能力和社会参与性来提高患者独立生活能力及改善患者的生活质量。世界卫生组织把它定义为“一个主动的治疗过程（An Active Process）”，即使那些已完全恢復或者无法完全恢复的患者意识到要保持身体及精神上的最佳状态融入到生活环境中。

神經康复基本包括三部分：专业多方位的评估、明确的计划，另外还包括用临床上适宜的、科学上合理的、又体现患者观点的量表为工具对患者及其所取得的成果进行评估。

临床上提供康复干预益处的有力证据的基本点是利用科学的、合理的量表来评价。在MS领域 “MS综合功能量表”（Multiple sclerosis functionalcomposite） 能够较好地描述大多数MS患者的功能状态[6]。由3个量表组成：步态测量量表（定时25步）、上肢功能量表（9-孔钉实验）和认知量表（The paced auditory serial addition test），从测量的角度看，将以上3个量表的结合是评价功能与形态（MRI标记的轴索脱失）的最理想模式。

对于轻-中度残疾患者的康复治疗，强调自身管理，包括饮食、锻炼及健康的生活方式。研究指出[7]：有氧训练（Aerobic exercise）、抵抗性运动（Resistive exercise）及合理的训练规划（Training programmes）对患者的康复是有益的。与对照组相比，短期的训练能改善患者需氧适应性、疲劳症状和身体状况。在90年代就有学者提出对由于MS导致中度残疾患者进行康复治疗。对111例MS门诊患者康复治疗的随机对照试验中得出，经过6周的康复治疗后有一定的疗效。尽管大多数患者复发后经过综合性积极治疗可以完全恢复，但是仍有高达40%的患者会遗留后遗症。最近，有报道认为类固醇可以提高复发后恢复率。在一项随机对照试验中显示：复发后没有完全康复的患者，经过类固醇及神经康复的联合治疗与单独使用固醇类相比，其疗效更确切。Pappalardo[8]也肯定了神经康复对由于MS导致重度残疾患者的治疗作用，但是目前对这方面的研究还比较少，不过现在人们越来越关注护理治疗在这方面的重要性。

3 结语

MS 是常见的好发于青壮年的中枢神经系统脱髓鞘疾病，病程长，呈现复发与缓解，易造成神经功能缺失。细致、周到全方位的临床护理联合神经康复治疗是提高 MS 患者治疗效果和减少复发的重要因素，能使患者树立战胜疾病的信心，积极配合，从而减少残障，提高生存质量。

参考文献

[1] 欧阳健，倪秀石，陈兵，等.自体造血干细胞移植治疗进展型多发型硬化的临床研究[J].中华内科杂志，2001，40（8）：550-552.

[2] 杨梓.神经疾病护理学.人民卫生出版社，2005，4（1）：152-154.

[3] 刘晓加，叶海霞，戴蓉，陈东，金梅.心理社会因素对多发性硬化患者心理健康状况的影响[J]. 中国行为医学杂志，2008，17（ 5）：413-415.

[4] Brown RF，Tennant CC，Sharmck M.Relationship between stress and relapse in multiple sclerosis： Part II.Direct and indirectlationships[J]. Muh Scler，2006，12（ 4） ： 465- 475.

[5] Kesselring J， BeerS·Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis.LancetNeuro，l 2005， 4（10）：643-652.

[6] BalcerLJ， BaierML， Cohen JA， etal·Contrast letteracuityas a visual compoent for the Multiple Sclerosis Functional Composite·Neurology， 2003， 61（10）： 1367-1373.

[7] Dalgas U，StenagerE.Multiple sclerosis and physical training·Ugeskr Laeger. 2005 Apr 4；167（14）：1495-9.

[8] Pappalardo A， Patti F， Restivo DA， etal. Symptomatic management in multiple sclerosis. Clin Ter. 2004 Nov-Dec；155（11-12）：505-28.