超声引导下经皮肾穿刺造瘘术的应用研究

范地福等

【摘要】目的探讨超声引导下经皮肾穿刺造瘘术（Ultrasoundguided percutaneous nephrostomy，UGPCN）的临床价值。

方法将2013年1～12月收治的106例进行微造瘘经皮肾镜吸引取石术（PCNL）患者，随机分为观察组与对照组，每组53例，对照组在X线引导下行PCNL，观察组采用UGPCN，比较两组患者一次穿刺成功率、手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症等。

结果观察组一次性穿刺成功率为100.0%，明显高于对照组的88.7%（χ2=4.4167，P=0.0356）；观察组的手术时间为（60.4±10.7）min，显著低于对照组的（67.2±13.1）min，差异有统计学意义（P<001）；而两组在术中出血量、术后住院时间、术后感染率、术后出血率等方面比较，差异无统计学意义（P>005）。

结论 UGPCN手术具有方便、快速、疗效可靠等优点，是治疗泌尿系统相关疾病的有效手段。

【关键词】超声；经皮肾穿刺造瘘术；X线

中图分类号：R692文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.006

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical value of ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy （UGPCN）.

Methods106 cases admitted to hospital from January to December，2013，who underwent micro percutaneous nephrolithotomy（PCNL），were randomly divided into observation group and control group with 53 cases in each group.The control group underwent Xrayguided PCNL，while the observation group underwent UGPCN.Then，onetime successful puncture rate，operative time，amount of bleeding during operation，postoperative hospital stay and postoperative complication，etc.of the two groups were compared.

Results The onetime successful puncture rate of the observation group was100%， significantly higher than that （88.7%） of the control group （χ2=44167，P=00356）.The operative time of the observation group was （604±107）min，significantly lower than that （672±131）min of the control group， so their difference was statistically significant（P<001）. Difference of amount in bleeding during operation，postoperative hospital stay，postoperative infection and postoperative bleeding between two groups were not statistically significant（P>005）.

ConclusionUGPCN surgery is convenient，fast，effective and reliable，etc.It is an effective means of treatment of urinary system related diseases.

【Key words】ultrasound；percutaneous gastrostomy；Xray

经皮肾穿刺造瘘术（Percutaneous Nephrostomy，PCN）是解决各种梗阻因素引发的肾积水、肾感染、脓肾引流、微创经皮肾镜取石以及尿流改道为目的的临床治疗手段[1，2]。自1976年首次报道应用于临床以来，经过30余年的发展，目前PCN手术的引导方式主要有X线、超声，X线及超声引导PCN手术的安全性及有效性临床上有一定的争议[3，4]。本文回顾性分析我院采用两种引导方式的PCN手术结果，评估超声引导下的PCN手术的安全性及有效性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将我院2013年1～12月进行微造瘘经皮肾镜吸引取石术的106例患者作为研究对象，均为肾及输尿管结石患者。采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组53例，观察组男38例，女15例，年龄25～68岁，平均（36.8±8.7）岁；肾积水程度：无积水或轻度积水6例，中度积水29例，重度积水18例。对照组男34例，女19例，年龄24～66岁，平均（34.9±9.1）岁；肾积水程度：无积水或轻度积水9例，中度积水28例，重度积水16例。两组在年龄、性别、病因及肾积水程度等方面比较无统计学意义（P>005），具有可比性。

1.2经皮肾穿刺造瘘方法

1.2.1术前准备

所有患者术前均严格检查尿常规+尿培养、血常规、肝肾功能、心电图及血压等，严格掌握手术的相关适应证及禁忌证，认真做好手术的前期准备工作。观察组患者采用UGPCN。手术器械：使用仪器为深圳市开立科技有限公司SSI820型超声诊断仪，选用凸阵探头，频率为3.5 MHz；选用日本库利艾特18 G超声波穿刺针，德国Urovision 0035 Inch斑马导丝，德国Urovision8 F、10 F、12 F、14 F、16 F筋膜扩张器。

1.2.2手术方法

硬膜外麻或全麻下，先取截石位，输尿管镜下逆行插入5 F输尿管导管至肾盂，改为平俯卧位，约50 cm水柱滴入生理盐水形成人工肾积水，腹部不需要垫高，不固定肾脏。常规对穿刺点消毒，铺无菌巾，根据术前常规KUB+IVU、CT片设计通道取石方案。（1）观察组：在B超实时监测引导下，选择穿刺点和目标肾盏，采用18 G肾穿刺针，于B超探头侧面中央进行穿刺，确定穿刺角度，在B超监视下持续缓慢进针，穿刺过程中轻微抖动穿刺针，微调穿刺针与探头超声束面的夹角，B超显示针尖抵达预定穿刺肾盏位置后，将针芯拔出，可见有清亮尿液流出，测定针尖至皮肤的长度，置入斑马导丝。筋膜扩张器顺导丝由8 F逐级扩张至14～16 F，选择14～16 F专利金属扩张鞘套置入形成经皮肾工作通道，完成经皮肾造瘘术。然后应用沈阳沈大内窥镜公司生产的微造瘘经皮肾镜吸引清石系统，连接负压吸引装置，行微造瘘经皮肾镜吸引取石术，术中适时结合B超引导碎石取石。（2）对照组：采用X线下经皮肾穿刺造瘘术，麻醉、进针位点、手术体位与观察组一致，当穿刺深度抵达术前测量皮肤至肾盂距离2/3时，边进针边抽吸尿液，注入76%的泛影葡胺20～60 ml后，于C臂X光机透视定位穿刺目标肾盏，置入斑马导丝，退出针鞘，采用8 F筋膜扩张器顺导丝逐级扩张至14～16 F，由同一医生继续完成微造瘘经皮肾镜吸引取石术。（3）术后处理：术毕，患者均在手术医生陪同下返回病房，术后24 h密切关注患者的生命体征变化，常规应用抗生素进行抗感染。

1.3观察指标

比较两组的一次穿刺成功率、手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症等情况。

1.4统计学方法

数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用连续校正χ2检验，计量资料符合正态分布采用（±s）表示，采用t检验，以P<005为有统计学意义。

2结果

2.1手术指标及住院时间比较

观察组手术时间显著低于对照组（P<001）；而两组住院时间及术中出血量比较无统计学意义（P>005）。见表 1。

3讨论

经皮肾造瘘术（PCN）早先在1976年由国外学者提出，但早期使用的方式为盲穿，一次性穿刺成功率不高，且常引发穿刺出血、术后感染及脏器损伤等严重并发症。后伴随着影像学技术的不断发展，X线引导下的PCN手术在国外获得了应用，经由X线引导下的PCN手术有效提升了一次性穿刺成功率，减少了穿刺并发症的发生，其优点如下：①操作简单：术中可经由逆行插入的输尿管导管或经皮穿刺肾脏集合系统的穿刺针管注入造影剂，操作相对简单，手术时间较短；②视野广阔：X线透视可直观显示肾脏集合系统的形态，有效判断肾积水程度，而行PCNL手术时还可显示阳性结石的大小、数量及分布情况；③可精确穿刺、扩张以利于PCN通道的建立，术中通过对比造影剂的透视图像，可在一定程度上调整穿刺针的进针角度、方向、深度，在C臂X光机透视引导下可准确穿刺相应目标肾盏，减少对肾周围脏器损伤的可能。但X线引导下建立PCN通道亦存在一定的缺陷：①患者暴露于X线照射下，需要承受一定的辐射副作用，手术者穿刺前需要穿防护衣，戴防护帽、铅围脖等[5，6]；②经由X线透视引导无法有效显示肾实质的厚度和肾周围器官，无法精确掌控穿刺进针的角度及深度，一定程度上增加了并发症的可能，降低了一次性穿刺成功率。

伴随着影像学技术的不断发展，超声在临床上日渐获得青睐，经由超声引导下的PCN手术在国内外获得了广泛的开展[7～10]。本研究对53例患者采用超声引导的方式有效建立了PCN通道，并与X线引导下的PCN通道比较后发现，两组患者的并发症发生率及术中出血量比较差异无统计学意义（P>005），而超声引导下的PCN手术的一次性穿刺成功率显著高于对照组（P<005），成功建立经皮肾通道，手术时间显著少于对照组（P<001）。表明UGPCN手术与X线引导下的PCN手术比较具有一次性穿刺成功率高、手术时间短等优点。笔者认为，UGPCN手术具有如下优势：①图像清晰，穿刺成功率高：UGPCN手术可清晰显示肾盂与肾盏的组织解剖关系，可实时显示结石的位置，手术者在B超的监视下进行穿刺可清楚地辨别后组肾盏位置，设计最佳的穿刺路径到目标肾盏，提升穿刺成功率；②超声可提供动态的立体图像，尽可能避免邻近脏器损伤的可能，而采用X线引导下的穿刺图像为平面图像，无法实现对肾周围脏器及空腔脏器进行鉴别，穿刺过程中很难掌控进针的角度及深度，往往需要反复多次穿刺才能进入目标肾盏，增加了损伤周围脏器及肾血管的风险；③可清晰提供目标肾盏至皮肤的距离，有利于手术者掌握穿刺的深浅；④防辐射：超声是通过发射超声波信号而实现成像过程，无辐射损伤，而X线以高速电子流成像的过程，存在辐射。另外，本研究超声引导下PCN手术采用探头纵切肾脏，经由探头侧面的中央进针，穿刺过程中通过不断抖动穿刺针，一方面可经由超声精确定位穿刺针的位置，了解穿刺针的深度及方向，另一方面进入目标肾盏前还方便微调穿刺针角度，提升一次性穿刺的成功率，减少对周围脏器及肾血管损伤的可能。

参考文献

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