腰椎滑脱症的手术翻修

陈永红　孙宏慧

【摘 要】目的：回顾分析腰椎滑脱症患者经手术治疗后失败的原因，并应用PEEK椎间融合器进行翻修手术。方法：2009年10月～2012年10月，14例腰椎滑脱患者经手术治疗症状复发，再次接受翻修手术，全部采用后路全椎板减压、椎弓根器械复位固定、PEEK椎间融合器椎体间融合。结果：全部病例获得随访，临床疗效：优7例、良6例、可1例。优良率92.6%，椎体间植骨全部融合，无内固定松动等发生。结论：腰椎滑脱症初次手术失败原因主要与手术方式选择不当、未行植骨融合或植骨未愈合，造成再次滑脱产生临床症状，因此只要翻修手术方式得当、术中仔细操作、合理应用内固定及植骨融合材料，仍能取得满意疗效。应用PEEK椎间融合器植骨融合是一种较为实用的融合方式，在生物力学上保持腰椎生理前凸、提高腰椎生物力学功能，对恢复脊柱稳定性具有积极作用。

【关键词】腰椎滑脱症；翻修手术；PEEK椎间融合器

【文章编号】1004-7484（2014）05-2720-02

随着国内外对腰椎滑脱认识的深入及相关器械和技术的发展，在手术治疗该病得到广泛开展。虽然当时解除了患者的临床症状，但由于内固定断裂松动、植骨方式融合率较低等原因[1]，有部分患者复发。2009年10月～2012年10月间，我院收治14例因症状复发经保守治疗无效接受二次翻修手术患者，疗效满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 14例腰椎滑脱患者第一次手术全部行椎板切除减压，椎弓根钉固定，其中8例内固定已去除。12例为横突间植骨。2例椎间隙植骨。外院11例，我院3例。男5例，女9例，年龄41～59岁，平均52岁。按滑脱性质分类：峡部崩裂性滑脱10例，退行性滑脱4例；按滑脱节段分L4滑脱5例，L5滑脱9例；按Meyerding分类：Ⅰ°滑脱3例，Ⅱ°滑脱10例，Ⅲ°滑脱1例。影像学检查：全部病例均经X线、CT及MRI检查。症状和体征：全部患者腰痛伴下肢放射痛，间歇性跛行，其中7例伴有单侧或双侧下肢麻木，拇指背伸肌力减弱5例，跟腱反射消失12例，膝腱反射减弱2例。

1.2手术方法 二次手术仍然采用后正中入路，分离瘢痕组织，切除残余的椎板、关节突，二次手术重点在于仔细分离粘连，彻底松解神经根通道及椎间隙，松解时应注意保护硬膜囊和神经根，椎弓根内固定，钉道松动者用碎骨填充并适当增大螺钉直径。植骨融合方式：采用刮除椎间盘及软骨终板，保留皮质骨，将减压的碎骨填充于椎间隙及融合器中，并将融合器嵌入椎间隙完成植骨。

1.3术后康复治疗术后伤口内常规放置负压引流，48-72小时拔除，3天后床上直腿抬高活动，5～10次为一运动组，每天3～4个运动组，双下肢交替进行。一周后腰围保护下床活动，起床时注意侧卧位起身，避免腰部屈曲，拆线后床上俯卧位腰背肌锻炼，3个月后去除腰围继续做腰背肌功能锻炼。

2 结果

本组病例全部获得随访，随访时间：12～60月，平均20月。椎体间植骨全部融合。临床疗效按JOA评定分为：优6例，良7例，可1例。优良率92.6%，无内固定松动发生。并发症主要有：2例由于术中粘连重松解神经根时造成损伤，术后出现麻木加重，足趾背伸肌力减弱，1例隨访3月后逐渐恢复，另1例无明显恢复。

3 讨论

滑脱复发往往是由于滑脱椎体与相邻椎体没有达到骨性融合，因此如何选择植骨是在此类手术的关键所在[2]。常用的植骨方式有椎板间、小关节突外侧与横突间和椎体间植骨等。原位植骨融合时，由于未矫正滑脱椎前滑，前旋力量使主要植骨部位（后侧及后外侧）受到张应力，易导致不融合、延迟融合或不坚强融合。大部分滑脱进展发生于术后6月内，即患者由卧床转为站立活动后，由于重力作用，不坚强融合区将被拉长，即使坚强融合亦易发生疲劳骨折，引起滑脱进展。文献报道[3]原位融合滑脱进展率为11%～72%，平均33%，滑脱角平均进展15°～20°。但如采用内固定，可减少1/3进展机会。腰椎滑脱行髂骨原位植骨融合术假关节的发生率约为25%，重度滑脱假关节发生率更高。滑脱复位后，脊柱正常力线得以恢复，使轴向负荷通过腰骶界面，减少腰骶部植骨块张力，而后路内固定可进一步消除剪力，促进融合。另外，复位后滑脱椎与下位椎关系恢复正常，椎体间接触面积增加，行椎体间植骨可提高融合率。

滑脱复发的另一个常见原因是腰骶椎前凸角改善不明显或丢失。脊柱滑脱的生物力学研究表明[4]，在脊柱任一运动节段均存在剪力，腰骶部因椎间隙倾斜，剪力尤为明显。上一椎体对下一椎体有向前滑移、旋转的趋势。在生理载荷下，腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何一种或数种抗剪力机制的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，久之产生滑脱的病理过程。正常人体重心位于腰骶关节前方，一旦发生滑脱，前置载荷重力力臂增加，将明显增加L5～S1间剪力，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂。纵向负荷长期应力集中于该区域，将使局部变形。典型表现为腰椎指数减小，L5椎体楔形变，S1圆顶形改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸畸形加重。因此，从生物力学角度看腰椎滑脱，应考虑到恢复骶骨正常倾斜角，因为腰椎滑脱畸形不是单平面的畸形，不仅存在水平面上的上位椎向前滑移，同时有矢状面上的局限性后凸畸形。Seitsalo[5]等认为严重腰骶后凸畸形对脊柱稳定性的影响要超过平移滑脱本身，它会增加椎间盘及骶髂关节上的负荷，加速二者的退变。另外，由于站立时腰椎过度前凸，导致骨盆屈曲性代偿，腘绳肌和髂腰肌紧张，加剧骨盆垂直，从而使L5～S1后凸畸形。有学者[6]在研究后路椎弓根螺钉内固定加椎体间融合手术治疗腰椎滑脱的放射学结果发现，术后融合节段前凸角明显改善，且经随访后无明显丢失。术前、术后、随访时全腰椎前凸角与腰椎曲线指数（index of 1umbarspinal curvature，LCI）的差别无显著性意义。认为后路椎弓根螺钉内固定加椎体间融合治疗腰椎滑脱症可以有效改善并维持腰椎的正常生理曲线。还有人[7]评估了应用先撑开椎间隙行椎体间融合固定的后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），对所有病例进行定期随访和影像学检查，并对滑脱程度、滑脱角、椎间隙后高及临床Oswestry功能障碍评分进行测量及评估，矫正程度无明显丢失，螺旋CT扫描重建发现满意的椎间融合大约在术后1年后获得。得出结论椎间隙撑开不仅能使滑脱椎体复位，还利于恢复腰椎的生理曲度。

近年来随着临床及生物力学研究逐渐增多，椎间融合器应用越来越广泛[8]，尤其应用在翻修手术中，原因是：它能恢复椎间隙高度，保持腰椎矢状面生理前凸；恢复椎间孔大小，解除神经根卡压；防止椎间隙塌陷，提高腰椎椎体间融合率。椎间融合器的材料从不锈钢、钛、碳素纤维发展到PEEK（聚醚醚酮，Poly Ether Ether Keton，是一种人工合成的、高性能的、线形的芳香族、半水晶样多聚体）等，椎间融合器形状也从早期的螺纹式圆柱体形，发展出长方体、椭圆形和网状等多种形态。金属椎间融合器由于其弹性模量高，不可避免的会出现融合器塌陷等并发症。动物及临床研究结果表明，螺旋形椎间融合器由于融合器-骨界面面积较小而且在安装过程中很难把握不破坏椎体终板，出现椎间融合器塌陷的几率也很高，而PEEK融合器柱形设计则成功避免了上述不足，且后者控制过屈、过伸的能力强于前者。腰椎PEEK融合器具有以下特点：（1）透光性好，可透过X线，便于了解植骨融合的情况；其中的标记物可用来了解融合器的位置，也可行CT及MRI检查了解椎管减压情况而不必担心金属尾影。这些都是金属融合器不可比拟的。（2）弹性模量介于皮质骨和松质骨之间，弹性较好，可产生微动，减少应力遮挡，促进骨愈合，减少融合器的下沉，避免椎间隙变小。具有良好的抗腐蚀性及生物相容性，其高压稳定性和抗裂开性也高于碳素纤维。（3）上下两端开口的柱形设计加大了植骨与上位及下位椎体的接触面积，增加融合率。减少了植骨量，手术减压中切除的椎板、关节突剪成骨粒即可基本满足植骨需要。不需要取髂骨植骨，避免了供骨区并发症，上下两端的锯齿样结构可将融合器保持在正常位置。PEEK融合器虽具有以上优势，但在手术操作上应注意：（1）安放位置不当或选择的融合器过大、强行扩大椎间隙造成神经根过度牵拉损伤，本组发生1例。（2）由于术中固定界面处理欠佳或融合器过小会发生融合器松动、退出。（3）由于骨质疏松或融合间隙的相邻椎体终板处理过度导致融合器沉入椎体内，造成椎间隙及椎间孔高度减小。因此术中操作尽量保护好椎体终板。

参考文献

[1] 张宏其，唐明星，王永福，黄术，郭超峰，王昱翔，刘少华，陈凌强。腰椎滑脱手术失败的翻修手术18例临床分析[J]中国医师杂志 2009，（12）：1676-1677

[2] 周忠，陈学明，王万明。腰椎滑脱症的翻修手术治疗与原因分析[J]临床骨科杂志2011，14（4）：367-9

[3] Swan J， Hurwitz E， Malek F， etc Surgical treatment for unstable low-grade isthmic spondylisthesis in adults： a prospective controlled study of posterior instrumented fusion compared with combined anterior-posterior fusion[J]. The Spine Journal 2006，6：606

[4] Shirado O. Biomechanical evaluation of methods of posterior stabilization of the spine and posterior lumbar interbody arthrodesis for lumbosacral isthmic spondylisthesis[J]. J Bone Joint Surg（Am） 1991，73：518

[5] Seitsalo S. Severe spondylolisthesis in children and adolescents[J]. J Bone Joint Surg， 1990，72B：259

[6] 喻任，張玉发，杜亮等。后路椎体间融合治疗腰椎滑脱症对腰椎生理前凸的影响[J]。中国骨与关节损伤杂志2005，20（6）：382-384

[7] 范顺武，方向前，张宏军等。椎间隙撑开在腰椎滑脱症复位和融合中的应用价值[J]。中华骨科杂志2006，26（2）：105-109

[8] 冯灿林，关信潮，刘燕新等。 腰椎滑脱症翻修术的策略与体会[J]。海南医学2013，24（8）：1198-1201