小议医疗档案管理

摘 要：医疗档案管理的未来发展应是建立国家医疗档案管理信息平台，全面实现医疗档案管理的电子化，建立健全与网络条件下医疗档案管理相适应的法律法规体系，积极拓展医疗档案信息资源的开发应用。

关键词：医疗档案；管理；展望

广义的医疗档案管理是庞大的系统工程，是社会资源管理的组成部分。它涉及传统的医疗档案管理、医疗卫生行业的标准化管理等医疗信息的采集、加工、整理、归档等基础工作，还涉及以网络技术为核心的医疗信息的计算机管理系统的建立与运行，汇集了医疗卫生行业监管数字化、网络安全、医疗档案的及时准确录入、公共医疗卫生信息的检索及统计学应用、个人医疗信息的保护与利用、实现远程病例讨论、病情分析、疑难与罕见病例的探讨与诊治等社会资源的数字化工作，是未来数字化社会的重要组成部分。

找出我国现阶段医疗档案管理中的问题，提出拓展医疗档案资源的社会利用，积极探索医疗档案管理的未来发展方向，是撰写本文的主要目的。

一、我国医疗档案管理中的问题

1、不能全面反映患者的疾病和治疗

目前，我国各医疗机构均自行管理和独立运行着各自的医疗档案管理系统。同一名患者在不同的医院就诊，所形成的各自独立的医疗档案不能全面反映该患者的疾病诊断和治疗状况，因此导致的重复检查、过度医疗、小病大治等现象，对于患者或社会均是资源的极大浪费。

2、各医疗机构的医疗档案管理水平良莠不齐

作为病人疾病的案卷，医疗档案是医疗、教学、科研和管理的重要资料。由于医疗档案具有法律效力，使其具有特殊的社会价值。譬如用于司法取证、保险理赔、转诊治疗、劳动鉴定、以及病退和评残等各方面，也是医疗纠纷事故评定的重要的法律依据。

现在只有部分发达地区或大城市医院的医疗档案实现了电子化，很多基层医院还在产生着大量的“天书”式的手书病历档案。这些或存有很多漏洞、或有涂改的医疗档案为医疗纠纷埋下了隐患。由于医患之间信息的不对称，出现医疗纠纷时医疗档案成为造假和争夺的重点，医疗机构随意删改医疗档案的情况严重，由此引起的恶性案件时有发生。

3、不适应医疗机构管理体制的变化

伴着医疗机构体制的改革，出现了多种所有制并存的医疗机构。最突出的是城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和民营医疗机构的出现，给医疗档案管理提出了新的挑战。随着医保、新农合的开展，档案的数量呈现井喷式的增长。由于我国大多民营医疗机构的发展水平相对滞后，重经营轻档案工作现象严重。因此，如何有效管理如此庞大的档案工作，加强对民营医疗机构医疗档案的规范管理成为目前需要迫切解决的问题。

另外，政府的医疗卫生行政管理部门缺失对医疗档案的实时监管，势必形成管理盲点。而这些盲点往往就是我国医疗改革的重点和难点之所在。

二、医疗档案社会利用的必要性

1、随着国民健康意识和法律意识的增强，医疗档案的社会利用已成为社会发展的必然趋势

医疗档案既可为患者的病例讨论、病情分析、疑难与罕见病例的探讨与诊治提供参考，同时也为医疗方法和用药是否合理、医疗费用项目查对等提供可靠依据。

在涉及医疗纠纷的案件中，医疗档案的地位和作用是极其重要、无法代替的。它是判断是非、论定责任以及医疗技术鉴定的有效证据。在涉及人身伤害及工伤等案件时，如被害人曾接受医疗抢救治疗服务，医疗档案可作为证明材料，证明受害人的人身损害情况及损害后果遗留情况等。由于医疗档案是在诊疗事件发生过程中形成的原始记录，因而是工伤鉴定、评残和处理交通事故、人身伤害案件等的重要参考依据。鉴于司法实践中围绕上述证据的原始性、客观性和实时性等出现的争端，如何让处于信息劣势的自然人实时、准确查询到所需的医疗档案，或在医疗档案提交者以外的权威机构获得该证据，是解决这种争端的一个可行的办法。

2、开展医疗档案信息资源社会利用就是对社会资源的有效利用

医疗档案信息资源是社会信息资源的重要组成部分，无论从国民的生老病死方面，还是从社会保障方面来看都是如此。国民健康状况、疾病分布、人口寿命、医疗费用、药品消耗等都可以从医疗档案信息资源中获得信息。

有效利用医疗档案这一社会信息资源，是建立节约型社会的必然选择。可以预见，建立国家医疗档案管理信息平台后，因医疗档案信息资源的利用而节省的费用，将远远超过因建立和运行这一平台而发生的成本，将会在国民个人医疗保健支出和社会保障资金支出等多个方面呈现出显著的经济效益。

3、医疗档案信息资源社会利用是提高医疗管理和国民健康水平的必由之路

我国医疗改革的主要任务是建设覆盖城乡的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，努力建立协调统一的医药卫生管理体制、高效規范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统，建立健全医药卫生法律制度。建立国家医疗档案管理信息平台，拓展医疗档案信息资源社会利用，正是上述任务所涉及的内容，也是提高医疗管理和国民健康水平的必由之路。

我国地域辽阔，人口分布不均，广大的农村人口处于相对落后的生活区域，流行病学的防控一直是个历史性难题。对于疾病防控机构来说，实时掌握和了解某地区、某些人群的疾病发生、发展，特别是传染性疾病的信息，对发现和预防公共卫生事件的发生是至关重要的。及时获取和利用医疗档案相关信息，将会收到良好的社会效益。

三、结语

随着我国医疗保险制度的改革，医疗保险业务信息量剧增，医疗保险业务要陪伴参保人员一生，跨越的年龄段较长。因此，为了达到医疗保险制度改革的目标，根据建立医疗保险制度的基本原则，相对应的政策规定非常复杂，针对各种类别的参保人员在不同情况下发生的医疗费用，其结算方法都有区别。目前许多地方采取手工或半手工进行具体业务的操作，不但工作量巨大，而且极易出错，是根本不可想象的。而这种繁杂的重复计算劳动，正是计算机所擅长，使用合适的计算机软件，针对各种情况做出相应的处理，可以极大地降低管理人员的劳动强度，基本杜绝错误的发生。一要早日实现参保患者档案的磁卡管理，将参合证改为磁卡证，并输入扫描的本人照片，这样既可以解决验证的难度，又可以杜绝冒名顶替借证的问题。二要建立全省范围内、甚至全国范围内的患者就医网络平台，既可以随时掌握参合患者就医的真实与否，又可以控制不合理的治疗以及相应的违规操作，将参合患者的住院信息进行有效整合，构建全国范围内的医疗档案信息管理共享平台，必将是今后中国医疗档案管理的发展方向与必然。随着社会的发展、技术的进步、医疗水平的提高和人们对医疗档案的重视， 各种形式和载体的医疗档案不断出现和大量增加，相关的问题会随之而来。如可能涉及到医疗档案的归属问题、医疗档案的开发利用问题、医疗档案的保密制度建立问题、医疗档案管理成本效益问题、医疗成果档案的知识产权问题、病历档案引起的经济问题和法律问题等。 同时，已有学者探讨的如医疗保障档案管理、医疗档案保密制度、医疗保险档案管理、医疗纠纷档案管理、医疗业务档案管理、医疗档案第三方管理等方面的问题还有待跟进和深入。

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作者简介：蒋芳美，女，广西桂林市社会医疗保险管理中心灵活就业参保科科长，从事医疗保险档案管理研究工作15年，已发表论文数篇。