陈开智
摘要:与传统LA手术相比,单孔腹腔镜阑尾切除术(UOTLA)时间缩短,住院费用降低,操作简单,术后切口疼痛轻,恢复快,更加体现腹腔镜技术的优势。UOTLA对单纯性和化脓性阑尾炎的女性患者尤为适合。本文笔者结合本院常规腔镜器械及本院情况,本人经脐部切口行“单孔阑尾切除术”,且取得了不错的效果。
关键词:单孔腹腔镜阑尾切除术 临床 实践 体会
【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602(2014)08-0260-01
1 单孔腹腔镜阑尾切除术简述
随着腹腔镜技术的快速发展,外科手术向更加微创和更加美容的方向迈进,经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)和单孔腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery SILS)均得到了很好地开展。然而,由于受到诸多客观条件,如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、内镜缝合技术等的限制,NOTES仍处于初始阶段。SILS是经脐单孔置入腹腔镜操作器械,从而完成手术操作的一项较为可行的无瘢痕术式,其具备NOTES的部分优势,如减少腹部创伤,降低术后疼痛及并发症的发生率。笔者联合使用自行制作的通路器和现有的腹腔镜手术设备施行SILS,降低了手术的难度及风险,简单易行。有学者对比了单孔腹腔镜与传统腹腔镜阑尾手术的安全性,发现两者并无差异。因此,经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的NOTES。
單孔腹腔镜阑尾切除术(UOTLA)的优势如下:①省去了腹腔内各种腔镜操作,阑尾提出腹腔外直视下切除阑尾, 安全快捷;②利用脐部作为手术通道,使得切口隐藏于脐窝,不易察觉,术后美观,故又被称之为“无疤痕阑尾切除”;③腹腔外操作,省去了昂贵的一次性耗材的使用,大幅度降低了医疗费用。④腹腔外操作,减少气腹所致CO2吸收造成高碳酸血症对小儿内环境的影响;⑤腹腔外操作,减少了对腹腔内的组织器官的干扰,对预防术后肠粘连的发生有一定的作用。
2 单孔腹腔镜阑尾切除术的手术适应证
单孔腹腔镜阑尾切除术有严格的适应证,主要适用于急性单纯性阑尾炎、部分急性化脓性阑尾炎、部分坏疽性阑尾炎、慢性阑尾炎及体型消瘦者。术前应对阑尾是否有粘连、穿孔及化脓进行评估。当阑尾粘连比较严重,暴露困难或化脓、穿孔导致腹腔积脓,或位于腹膜后位时,应立即行传统开腹手术、两孔法或三孔法LA术。
3 手术操作体会
①选择合适的气腹压力:维持气腹压力在10~14mm Hg,方能够满足手术要求。②切口位置与通路器大小:选择脐部右侧缘半弧形2.5~3.0cm切口,通路器直径约5cm,各戳卡、气腹管与橡皮套结扎紧密,以防止漏气。③放入10mm腹腔镜、操作钳等器械时,助手应注意协调配合,应反复旋转镜头,确立一个最佳视野位置,争取给主操作者一个满意的视野和操作空间。④阑尾系膜及根部的处理:分离及处理阑尾系膜同多孔腹腔镜手术,可以使用钛夹、合成夹、生物夹、电凝钩、超声刀等,从而降低了手术难度,缩短了手术时间,使手术更加安全和可靠。⑤腹腔引流:视腹腔内的感染情况决定是否放置引流管,做到安全第一,不可刻意追求单孔操作。
单孔腹腔镜阑尾切除术的实践经验
在脐下缘取1.5cm长切口,切开皮肤皮下,提起切开腹白线及腹膜进腹,经切口放入10mm及5mm戳卡外套,巾钳夹持封闭戳卡外套间隙,分别放入10mm镜及抓钳,腹腔充气达12到13个大气压,将病人体位摆至左侧足高头低位,于右髂窝处常可发现阑尾,若有粘连,则电凝勾凝断粘连带,抓钳抓住阑尾尖部,提至脐部切口,松掉巾钳,阑尾及戳卡一同退出至切口外,阑尾钳夹住阑尾后,取下抓钳,放出腹腔内气体 ,甲状腺拉钩暴露操作野,余下操作按常规阑尾切除步骤,分离上钳切断结扎阑尾系膜及阑尾动脉,阑尾根部上钳切断结扎加缝扎,回盲部做一荷包将阑尾残端包埋。放回阑尾后再放入腔镜及器械检查阑尾四周有无损伤及出血,退出器械后常规缝合脐部切口。
此方法优点在于:1.抓阑尾外,基本都为常规“开腹阑尾切除术”操作,简单,容易操作,有利于腔镜初学者操作。若操作困难,还可在麦氏点加做一孔有利于操作。2.伤口位于脐部,拆线后瘢痕较小,肉眼不易发现,达到美容的目的,同时有一般腔镜手术恢复时间快等特点。3."十字镜”手术时有时,戳卡切口较小,提出阑尾比较困难时,常常需要扩大切口,本手术切口达1.5cm,不再需要延长切口费时。另外手术切口隐蔽,创伤小。特别是腹壁无瘢痕,不仅减轻了患者的痛苦,且美容效果好。恢复快,由于手术操作对肠管的刺激小,肠蠕动及胃肠道功能恢复快,住院时间也得以缩短。
2、单孔腹腔镜阑尾切除术的注意事项
单孔腹腔镜阑尾切除术操作时器械集中,操作空间小,难度相对较大;手术时间较长,需要有成熟的常规腹腔镜操作技术;具有严格的手术适应证。所以在手术过程中注意 :如下情况则立即改为常规三孔法或开腹手术,(具体改用方法要看术中难度及术者腔镜熟练程度)阑尾坏疽,强行提拉容易导致阑尾断裂,造成粪漏;下腹部粘连较重,单孔腔镜操作较难处理;回盲部游离部或者阑尾较短,麦氏点拉到脐部切口,有一定的距离,强行提拉有阑尾断裂危险,所以手术动作要轻柔,不可暴力强行提拉;肝下、盆腔阑尾或腹膜后位阑尾。
讨论:盲肠是大肠的起始端,位于右髂窝,是大肠最宽的部分,长和宽基本相仿,各约6cm,它的肠壁最薄,有脏层腹膜包绕,但无系膜,因而常呈半游离状态,所以只要无特殊情况,本方法均可完成手术。