单孔腹腔镜行阑尾切除术（UOTLA）的一点体会

陈开智

摘要：与传统LA手术相比，单孔腹腔镜阑尾切除术（UOTLA）时间缩短，住院费用降低，操作简单，术后切口疼痛轻，恢复快，更加体现腹腔镜技术的优势。UOTLA对单纯性和化脓性阑尾炎的女性患者尤为适合。本文笔者结合本院常规腔镜器械及本院情况，本人经脐部切口行“单孔阑尾切除术”，且取得了不错的效果。

关键词：单孔腹腔镜阑尾切除术 临床 实践 体会

【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0260-01

1 单孔腹腔镜阑尾切除术简述

随着腹腔镜技术的快速发展，外科手术向更加微创和更加美容的方向迈进，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和单孔腹腔镜手术（single incision laparoscopic surgery SILS）均得到了很好地开展。然而，由于受到诸多客观条件，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、内镜缝合技术等的限制，NOTES仍处于初始阶段。SILS是经脐单孔置入腹腔镜操作器械，从而完成手术操作的一项较为可行的无瘢痕术式，其具备NOTES的部分优势，如减少腹部创伤，降低术后疼痛及并发症的发生率。笔者联合使用自行制作的通路器和现有的腹腔镜手术设备施行SILS，降低了手术的难度及风险，简单易行。有学者对比了单孔腹腔镜与传统腹腔镜阑尾手术的安全性，发现两者并无差异。因此，经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段最可行的NOTES。

單孔腹腔镜阑尾切除术（UOTLA）的优势如下：①省去了腹腔内各种腔镜操作，阑尾提出腹腔外直视下切除阑尾， 安全快捷；②利用脐部作为手术通道，使得切口隐藏于脐窝，不易察觉，术后美观，故又被称之为“无疤痕阑尾切除”；③腹腔外操作，省去了昂贵的一次性耗材的使用，大幅度降低了医疗费用。④腹腔外操作，减少气腹所致CO2吸收造成高碳酸血症对小儿内环境的影响；⑤腹腔外操作，减少了对腹腔内的组织器官的干扰，对预防术后肠粘连的发生有一定的作用。

2 单孔腹腔镜阑尾切除术的手术适应证

单孔腹腔镜阑尾切除术有严格的适应证，主要适用于急性单纯性阑尾炎、部分急性化脓性阑尾炎、部分坏疽性阑尾炎、慢性阑尾炎及体型消瘦者。术前应对阑尾是否有粘连、穿孔及化脓进行评估。当阑尾粘连比较严重，暴露困难或化脓、穿孔导致腹腔积脓，或位于腹膜后位时，应立即行传统开腹手术、两孔法或三孔法LA术。

3 手术操作体会

①选择合适的气腹压力：维持气腹压力在10～14mm Hg，方能够满足手术要求。②切口位置与通路器大小：选择脐部右侧缘半弧形2.5～3.0cm切口，通路器直径约5cm，各戳卡、气腹管与橡皮套结扎紧密，以防止漏气。③放入10mm腹腔镜、操作钳等器械时，助手应注意协调配合，应反复旋转镜头，确立一个最佳视野位置，争取给主操作者一个满意的视野和操作空间。④阑尾系膜及根部的处理：分离及处理阑尾系膜同多孔腹腔镜手术，可以使用钛夹、合成夹、生物夹、电凝钩、超声刀等，从而降低了手术难度，缩短了手术时间，使手术更加安全和可靠。⑤腹腔引流：视腹腔内的感染情况决定是否放置引流管，做到安全第一，不可刻意追求单孔操作。

单孔腹腔镜阑尾切除术的实践经验

在脐下缘取1.5cm长切口，切开皮肤皮下，提起切开腹白线及腹膜进腹，经切口放入10mm及5mm戳卡外套，巾钳夹持封闭戳卡外套间隙，分别放入10mm镜及抓钳，腹腔充气达12到13个大气压，将病人体位摆至左侧足高头低位，于右髂窝处常可发现阑尾，若有粘连，则电凝勾凝断粘连带，抓钳抓住阑尾尖部，提至脐部切口，松掉巾钳，阑尾及戳卡一同退出至切口外，阑尾钳夹住阑尾后，取下抓钳，放出腹腔内气体 ，甲状腺拉钩暴露操作野，余下操作按常规阑尾切除步骤，分离上钳切断结扎阑尾系膜及阑尾动脉，阑尾根部上钳切断结扎加缝扎，回盲部做一荷包将阑尾残端包埋。放回阑尾后再放入腔镜及器械检查阑尾四周有无损伤及出血，退出器械后常规缝合脐部切口。

此方法优点在于：1.抓阑尾外，基本都为常规“开腹阑尾切除术”操作，简单，容易操作，有利于腔镜初学者操作。若操作困难，还可在麦氏点加做一孔有利于操作。2.伤口位于脐部，拆线后瘢痕较小，肉眼不易发现，达到美容的目的，同时有一般腔镜手术恢复时间快等特点。3."十字镜”手术时有时，戳卡切口较小，提出阑尾比较困难时，常常需要扩大切口，本手术切口达1.5cm，不再需要延长切口费时。另外手术切口隐蔽，创伤小。特别是腹壁无瘢痕，不仅减轻了患者的痛苦，且美容效果好。恢复快，由于手术操作对肠管的刺激小，肠蠕动及胃肠道功能恢复快，住院时间也得以缩短。

2、单孔腹腔镜阑尾切除术的注意事项

单孔腹腔镜阑尾切除术操作时器械集中，操作空间小，难度相对较大；手术时间较长，需要有成熟的常规腹腔镜操作技术；具有严格的手术适应证。所以在手术过程中注意 ：如下情况则立即改为常规三孔法或开腹手术，（具体改用方法要看术中难度及术者腔镜熟练程度）阑尾坏疽，强行提拉容易导致阑尾断裂，造成粪漏；下腹部粘连较重，单孔腔镜操作较难处理；回盲部游离部或者阑尾较短，麦氏点拉到脐部切口，有一定的距离，强行提拉有阑尾断裂危险，所以手术动作要轻柔，不可暴力强行提拉；肝下、盆腔阑尾或腹膜后位阑尾。

讨论：盲肠是大肠的起始端，位于右髂窝，是大肠最宽的部分，长和宽基本相仿，各约6cm，它的肠壁最薄，有脏层腹膜包绕，但无系膜，因而常呈半游离状态，所以只要无特殊情况，本方法均可完成手术。