急诊冠状动脉介入治疗再灌注心律失常的临床研究

叶平 倪荣萍 钱志刚

摘要：目的：觀察急性心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗时发生再灌注心律失常的类型，再灌注心律失常与梗死相关动脉部位、病变严重程度的关系，研究再灌注心律失常抢救方法及预后。方法：以2008年11月至2014年4月在我院心内科住院明确诊断为急性心肌梗死，行急诊冠状动脉介入治疗术中及术后发生再灌注心律失常的53例患者为研究对象。结果 再灌注心律失常中室早发生率率最高（33.96%）。其次是窦性心动过缓（28.30%）。LAD组室早发生率显著高于RCA组（χ2=4.8640，P<0.05），RCA组缓慢性心律失常发生率显著高于LAD组（χ2=7.3893，P<0.05）。结论 急性心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗时发生再灌注心律失常的类型室性心律失常与窦性心动过缓最常见，再灌注心律失常的类型与梗死相关动脉部位有关。再灌注心律失常是闭塞冠状动脉再通指标，正确的预防处理，预后良好。

关键词：心肌梗死 再灌注心律失常 相关因素

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0098-02

传统的溶栓治疗成功率较低，急诊冠脉介入治疗（PTCA或PCI）成功率高，且因显示病变全面，直观，及时越来越被重视。冠状动脉介入治疗后再灌注心律失常（RA）是急性心肌梗塞介入手术中常见的并发症，也是再灌注成功的一项重要指标〔1〕。及时及正确处理再灌注心律失常，关系到手术成功率及患者预后。我院自2008年11月至2014年4月急诊冠脉造影及支架植入术共68例，术中及术后发生RA53 例，汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2008年11月至2014年4月在我院心内科住院明确诊断为急性心肌梗死，行急诊冠状动脉造影及支架植入术68例患者。急性心肌梗死诊断标准及急诊冠状动脉介入治疗均参考《急性心肌梗死诊断和治疗指南》。男55例，女13例，年龄38-83岁，平均64.6岁。68例患者中RA发生53例，男41例，女12例，年龄38-83岁，平均64.5岁。

1.2 方法

1.2.1 按梗死相关动脉病变部位分为三组：前降支组、回旋支组、右冠状动脉组。根据梗死相关动脉病变程度分为两组：完全闭塞组和次全闭塞组。再灌注心律失常类型、发生率与梗死相关动脉病变严重程度的关系。RA抢救方法及成功率。RA预防处理预案全过程：

对急诊冠脉介入治疗患者，术前评估梗死发生的时间，部位，从而推测病变的血管及部位，对RA的发生进行预判。告知患者家属术中可能面临的RA的可能及后果。术前酌情应用安定或吗啡稳定患者情绪及症状，降低交感神经活性。导管室备齐各种心律失常抢救药物及器械，如阿托品，肾上腺素，多巴胺，利多卡因，胺碘酮，氯化钾，硫酸镁，心电监护仪，除颤仪。检查抢救设备工作正常。术中出现频发、多形室性早搏及短阵室性心动过速，予以利多卡因静脉注射或静脉滴注，如心功能不全可选胺碘酮。出现持续性室性心动过速，伴无创血压及动脉压下降等血流动力学影响予以电复律或静脉注射抗心律失常药物治疗。出现室颤，立即电复律，心脏按压。出现窦性心动过缓及窦性停搏，选用阿托品。心肌梗死位于RCA或伴有III度房室传导阻滞，立即植入临时心脏起搏器。部分RA为可变化性，可观察，暂不用药物。RA的出现不为终止手术指证。

1.3 统计学方法 所有资料用计算机SPSS16.0或卡方检验软件进行统计学

分析。

2 结果

行直接PCI治疗的急性心肌梗塞患者68例，根据梗死相关动脉病变程度分为两组：完全闭塞组43例，次全闭塞组25例 （P<0.05）。

2.1表1：梗死相关动脉病变程度与再灌注心律失常发生率关系

3 讨论

本组RA发生率为 ，加速性室性自主心律占 ，与报道一致。再灌注心律失常可作为再灌注成功的重要指标。再灌注心律失常发生的机制暂不清楚，但可能的机制有：急性心肌损伤时，钠泵损伤，再灌注时，钠钙交换增加，大量钙离子交换进入细胞内引起钙超载，继发后除极及触发活动；缺血缺氧时氧自由基前体NADH大量堆积，再灌注时，氧供恢复，自由基数量呈瀑布性增加；缺血损伤区域再灌注过程中，钾离子细胞内外分布不平稳，为折返的发生形成了条件，易致室颤的发生；再灌注区域白细胞激活，诱发局部炎症反应；.心肌缺血再灌注时，诱发儿茶酚胺分泌增加，心肌自律性增强。其中细胞内钙超载及氧自由基损伤为RA主要形成机制[2]。

临床研究显示，6小时内冠脉再通RA发生率明显高于6小时以后，其中心肌缺血发生40分钟时RA反应达到高峰。缺血事件较短，心肌损伤程度较轻，缺血事件过长，心肌坏死丧失电活动均不易出现RA[6]。

部分研究结果显示，对已经再通病变血管，可考虑暂时保守治疗，推迟介入治疗时间。对需PCI治疗血管，建议一次成型，暂不或减少后扩张次数，缩短手术时间。从RA发生机制分析，如维生素E，辅酶Q10抗氧化治疗；维拉帕米等钙通道阻滞剂减少钙超载；镁剂稳定钾离子静息电位，抑制钙离子内流；以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；腺苷等应用可减少RA的发生〔3〕。对于RA应做到提前预判，积极预防，及时处理。但也不应对RA过度担忧，影响手术进程。大部分RA为阵发性，RA的出现不应为终止手术指证。要求术者完善的术前准备；娴熟的技巧，冷静的判断及处理能力，能降低RA引起的心脏危险发生。

参考文献：

[1] 王显红，陈明.再灌注心律失常的研究进展（A）.国外医学内科学分册，2014.11，31（11） 470-473.

[2] 查克岚，曾瑜，李家福.急诊冠脉介入治疗后再灌注心律失常的临床分析（A）.重庆医学，2014.3，43（7）：798-799.

[3] 钱俊.再灌注心律失常的发生机制、类型与治疗（A）。心血管病学进展，2008，29（4）：567-569.