腹腔镜辅助阴式全子宫切除术100例分析

何建忠

【摘要】目的比较腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopicassisted vaginalhysterectomy, LAVH)与经腹全子宫切除术（total abdominal hysterectomy,TAH）临床效果，探讨子宫切除术的最佳方式。方法观察组取2008 年5 月至2012 年5 月间行LAVH 100 例，随机抽取同期本科室开腹子宫全切术100 例为对照组，比较两组患者的出血量、平均手术时间、术后住院时间、术后病率、切口疼痛情况及术后恢复情况。结论LAVH组较TAH组术后疼痛轻、术中出血少、术后病率低、肛门排气快、住院时间短、术后恢复快等优点，差异有统计学意义（p﹤0.05）。结论腹腔镜辅助阴式全子宫切除术是子宫切除的最佳术式。

【关键词】腹腔镜辅助阴式子宫切除术；开腹子宫全切术

Abstract：Objective: To compare the clinical effect of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) and total abdominal hysterectomy (TAH), and to explore the best way of hysterectomy. Methods: Selected 100 cases of LAVH patents as observation group from May 2008 to May 2012, and also selected 100 cases of TAH patents as control group. Compared the amount of bleeding, average operation time, postoperative hospital stay, postoperative morbidity, incision pain and postoperative recovery. Results: In LAVH group the patients had less postoperative pain, less bleeding, lower postoperative morbidity, faster anal exhaust, short time of hospitalization, faster postoperative recovery, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion:Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy is the best surgical hysterectomy.

Keywords: laparoscopic assisted vaginal hysterectomy; abdominal hysterectomy

【中圖分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0042-02

1 资料与方法

1.1一般资料

随机选择我院在2009 年5 月～2012 年5 月期间因子宫良性病变，100 例行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，手术指针为子宫肌瘤64 例、子宫内膜病变12 例、子宫腺肌病20 例、宫颈病变4 例。其中卵巢囊肿合并子宫肌瘤8 例，有腹部手术史16 例（包括剖宫产12 例，异位妊娠手术4 例）。100 例中无中转开腹，所有患者均已无生育要求，随机抽取同期本科室实行100 例开腹子宫全切术，术前排除恶性病变，术后病理与术前诊断基本相符，两组间年龄、疾病分类、子宫大小等指标上差异无统计学意义，具有可比性。

1.2手术方法与步骤

①LAVH：气管插管全身麻醉成功后患者取膀胱截石位，头低脚高位30 度。腹壁行3 点穿刺法设置腹腔镜通道（单人操作）。用巾钳提起脐孔两侧皮肤，在脐孔上作10 mm 横切口，放入穿刺套管，充入CO2，腹腔内压力设置12 mmHg，并呈30度斜面置入腹腔镜。在下腹正中耻骨上3厘米、右下腹麦氏点处分别穿刺5 mm、10 mm Trocer，置入器械，阴道放置杯状举宫器操纵子宫。探查盆腹腔，分离粘连及附件囊肿。用双极电刀切断圆韧带、打开阔韧带前后叶，于间隙基底区找到子宫动脉，钛夹夹闭，双极电刀切断卵巢固有韧带及输卵管峡部。切除附件者则切断骨盆漏斗韧带，剪开阔韧带，最后打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈阴道交界处，双极电刀切开阴道前穹窿。其余部分转阴式手术：暴露并牵拉宫颈，于宫颈阴道交界水平环形切开阴道粘膜，前方推开膀胱，后方钝、锐性分离直肠与宫颈间的疏松结缔组织，暴露直肠子宫反折腹膜，后方推开直肠进入盆腔，钝、锐性分离膀胱与宫颈间的疏松结缔组织，将宫颈拉向一侧紧贴宫颈钳夹切断宫颈主韧带及子宫骶骨韧带，用7号丝线缝扎1次。在宫颈峡部紧贴宫颈宫颈钳夹切断一侧子宫动静脉，用7号丝线缝扎，并加固一道；同法处理对侧，将子宫体自阴道取出，连续锁边缝合盆底腹膜及阴道残端，重新建立人工气腹，冲洗盆腹腔，探查无腹腔内出血，术毕。②TAH：按传统子宫切除步骤切除子宫。

1.3观察指标

手术时间，出血量，肛门恢复排气时间，术后平均住院时间、术后恢复工作时间，术后切口疼痛情况，术后病率（术后24 小时间隔6 小时测一次，连续2 次体温≥38.5℃）

1.4统计学方法

计量资料采用t检验，计数数据采用χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。

2结果

2 种不同术式患者相关数据比较见表1。LAVH中全子宫加双附件切除6 例，全子宫加单附件切除4 例，全子宫切除加附件囊肿剥除4 例，全子宫切除86 例。TAH 中全子宫加双附件切除6 例，全子宫切除加囊肿剥除8 例，全子宫切除86 例。两组手术时间无显著性差异（P>0.05），但术中出血量、肛门排气时间、住院天数、术后最高体温的几率有显著性差异（P<0.05），LAVH术后除个别患者出现由于气腹引起的轻微肩部痛，肋下及剑突下痛外，无切口痛，无需用止痛药或镇痛泵。TAH组术后腹部切口长，疼痛难忍，50 例都需用止痛药或镇痛泵。2 种术式在术中、术后均无并发症发生，切口均甲级愈合。

表1两组手术结果（χ±s）

手术时间

( 分 ) 平均出血量（ml） 肛门恢复排气时间 术后平均住院时间 术后恢复工作时间 术后切口疼痛， 术后病率

LAVH 60-120 250 24小时 7天 3月 轻，均能耐受 9%

TAH 50-120 200 24小时 7天 4月 轻，部分能耐受 4%

3讨论

TAH是传统的子宫切除术，手术野暴露好，操作方便，不易损伤周围脏器，已为临床广泛应用，但其中手术创面大，易干扰腹腔脏器，肠粘连发生率高，术后腹部切口疼痛重。1988 年美国HarryReich.进行第1 例腹腔镜子宫切除(laparoscopic

hystererctomy ,LH)，近年来随着微创外科概念的引入和腔镜技术的发展，子宫切除术的主流手术途径也在悄然发生着变化[1]，腹腔镜手术在妇科的适应范围广，操作日渐成熟，易被患者接受。LAVH具有开腹手术及阴式手术共同的优点：既有开腹手术清晰的视野，又可避免阴式手术不能了解盆腔情况所带来的弊病[2]。LAVH在不开腹的情况下达到了治疗病症的目的，保证了腹壁的完整性，术中对盆腔内环境干扰少，术后疼痛轻，术后胃肠功能恢复快，手术结束前经腹腔镜检查盆腔有无出血，血肿及损伤，有效地减少了术后并发症的发生。腹腔镜直视下分离黏连、处理附件，分离子宫动脉，夹闭子宫动脉，减少术中出血，直视下切开阴道前穹窿，避免膀胱损伤，节省阴道操作时间；在阴道内直视下钳夹主、骶韧带，处理子宫血管既简便又安全，避免了阴式全子宫不能观察盆、腹腔，难以处理附件及其它合并症的特点，扩大了阴式手术的子宫切除术的范围[3]；也同时避免了因腹式全子宫切除术腹部创伤大，术后疼痛难忍等缺点；也改善了腹腔镜子宫切除术对腹腔镜器械和手术医生技术水准要求高，术中缝合、止血困难等问题。我们认为，在开展阴式子宫全切的过程中，对妇科手术医生阴道手术技术要求高，且具备丰富的经阴道子宫切除术的经验。而LAVH手术时间偏长其原因可能与三孔操作技术不熟练有关。我们认为对于对巨大的阔韧带肌瘤，严重的子宫内膜异位症术中难以暴露术野应选择开腹手术。当阴式子宫切除术为禁忌症时，与经腹的传统子宫切除术相比，LAVH是一种安全的选择，是创伤小、恢复快的微创术式，是子宫切除术最好的术式，也是腹腔镜初学者熟练掌握腹腔镜操作的最好术式，值得基层医院推广使用。随着手术医生操作技术提高，腹腔镜直视下夹闭子宫动脉，对于超过4月孕大小的巨大子宫切除，腹腔镜辅助子宫切除将不会再视为手术禁忌。

参考文献:

[1] 王忻峰,夏恩兰.子宫切除术相关问题与思考[J].中华妇产科杂志,2005,40(10):649-650.

[2] Brill AI.Hysterectomy in the zlst century:diffetent approaches. different challenges.Clinical Obstetrics and Gynecology, 2006, 49(4): 733-735.

[3] 刘正蓉,李斌,周林芬,等.170例腹腔镜辅助阴式子宫切除术[J].中国微创外科杂志,2002,2(4):233.