不同评价方法在乳腺癌病人服药依从性中的应用1）

朱叶卉，裘佳佳，胡 雁，吴密彬，黄嘉玲，陆箴琦

2001年 WHO将依从性（adherence）定义为病人遵从医疗指示的程度［1］。Haynes等［2，3］将长期治疗的依从性进一步定义为：与医务人员的建议达成一致，病人遵从服药、饮食、生活方式建议的程度。评估服药依从性的方法可分为直接方法和间接方法两大类，不同方法均有各自的优缺点，迄今为止尚缺乏一个理想的金标准［4］。因此探索准确、经济、可行的评估服药依从性的方法是目前的研究热点。随着出院癌症病人延续性照护的需求不断增加，传统门诊随访的适宜性已经受到越来越多的挑战［5］，护士主导的延续性服务随之产生和发展，同时也为肿瘤专科护士的工作带来新的挑战。外国已有大量报道，护士主导的随访是一种可行、有效的随访策略［6，7］。本研究在内分泌治疗的乳腺癌病人中开展护士主导的个体化随访，并通过3种不同的方法评估其对服药依从性的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 研究经过复旦大学肿瘤医院伦理委员会审核，纳入2012年1月—2012年12月在复旦大学附属肿瘤医院首次接受全身辅助内分泌药物治疗的乳腺癌病人。纳入标准：病理确诊为原发性乳腺癌，分期为Ⅰ期～ⅢA期；雌激素受体和／或孕激素受体阳性；首次接受术后辅助内分泌口服药物治疗；具有小学及以上文化程度；家庭配备电话或移动电话；知情同意；常住上海。排除标准：正在参加药物临床试验的乳腺癌病人；伴有影响病人活动的其他疾病，如心、脑、肺等重要器官的严重疾病；意识不清、沟通障碍者；预期寿命低于1年。采取方便抽样的方法进行抽样，采用电脑产生随机数随机分组。病人在知情同意参与研究后，根据病人进入研究的顺序对应的随机数分配至干预组或对照组，最终纳入98例乳腺癌病人。在为期6个月的干预中，干预组有2例退出研究，退出原因分别为：肿瘤肝转移后医嘱停用内分泌药物转化疗1例和拒绝电话随访1例。对照组有1例拒绝填写问卷退出研究。样本总体流失率为3.1%。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 所有参与研究的乳腺癌病人均获得由研究团队编制的《乳腺癌病人内分泌治疗服药指导手册》和带闹铃的药盒。对照组病人采取目前内分泌药物治疗常规护理措施，干预组除接受与对照组相同的护理措施外，还接受以下干预措施：①随访护士与病人在入组时建立一对一的随访关系，建立随访档案。②指导和督促病人在专用服药日记本上坚持记录服药日记。③提供提醒续药服务，在病人药物即将服尽前5d给予短信提醒，若病人在即将服尽前2d仍未续药，采用电话方式了解病人目前情况以及提醒其尽快续药。④随访护士结合半结构化的标准随访流程给予病人个体化的随访，随访时间20min～30 min，随访频率为常规1个月1次，根据病人的具体情况适当增加临时电话随访，电话随访内容包括：了解并记录病人当前的服药状况，根据病人的服药状况，及时解答病人的疑问和困惑，就病人对所服药物知识给予解释和指导，帮助病人安排包括内分泌药物在内的所有每日口服药物的时间顺序，及时发现病人出现换药、停药等降低服药依从性的念头并给予耐心解释；评估病人的副反应并针对性地给予指导；性生活和生育的咨询和指导；实验室及影像学检查报告的解释；门诊续药的指导；紧急事件应对指导，当病人发生意外情况（如避孕套破裂、漏服药物、遗失药物等）时，保证病人可以及时联系到随访护士，第一时间获得专业的指导和帮助；交流服药期间的感受。

1.2.2 评价工具

1.2.2.1 Morisky自陈式依从性问卷（Morisky self－reported adherence questionnaire，MAQ）MAQ 问 卷 是 由Morisky等［8］于1986年编制，最早用于评估高血压病人的服药依从性，但由于其条目没有涉及具体疾病，故广泛用于长期服药病人依从性的测量。2008年Morisky在原先4个条目的基础上形成了共8个条目的服药依从性问卷，该问卷Cronbach’sα系数为0.83，其灵敏度为0.93，特 异 度 为 0.53［9］。张 斯 钰等［10］将该问卷进行汉化，汉化版问卷的Cronbach’sα系数为0.64。问卷第1个问题～第7个问题采用“是”或“否”的回答方式，其中1题、2题、3题、4题、6题、7题答“否”计1分，答“是”计0分，第5题答“是”计1分，答“否”计0分，最后1个问题采用Likert 5级计分，即回答“从未”“偶尔”“时常”“经常”“总是”分别计1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。

1.2.2.2 服药依从性视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）VAS是一种病人自陈式的评估服药依从性的方法，常与其他自陈问卷联合使用［11］。研究对象在一条0cm～100cm的线段上（0代表没有服用任何药物，100代表服用了所有药物）根据最近1周实际服用药物占医嘱要求服用药物总量的比例，在相应的刻度上做出标记。

1.2.2.3 药物占有比（medication possession ratio，MPR）在密闭的药物系统中，药物占有比是一种准确评估总体服药依从性（overall adherence）的方法，通常和病人自陈法结合使用［12－14］。通过查阅病人续药的日期、剂量、药物种类，计算 MPR，间接反映服药依从率。计算MPR至少需要两次处方记录（首次处方时间和至少1次续药处方时间）。MPR＝治疗期间所获药物覆盖的天数／推荐治疗的总天数×100%［15］。

1.2.3 统计学方法 通过SPSS 16.0软件进行数据录入和统计学分析，以α＝0.05为检验水准。采用t检验、重复测量的方差分析、Mann－Whitney U 检验。

2 结果

2.1 一般资料比较 干预组年龄（54.37±12.41）岁，肿瘤最大径（2.05±1.25）cm；对照组年龄（54.23±10.17）岁，肿瘤最大径（1.99±1.15）cm。两组年龄、婚姻、教育水平、工作、医疗费用、月收入、就医路途时间、乳房切除、肿瘤最大径、淋巴结转移、化疗、放疗、靶向治疗、服用中药和内分泌治疗首服方案等一般基线情况比较具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 干预组与对照组基线资料比较 例（%）

2.2 干预组与对照组病人 MPR比较

干预3个月、6个月时两组病人MPR数值满足正态性但方差不齐，故采用Mann－Whitney U 检验，结果显示，在干预3个月、6个月后干预组病人MPR显著高于对照组，见表2。

表2 两组在干预3个月、6个月时的MPR值比较

2.3 干预3个月、6个月后两组病人MAQ评分比较 干预3个月、6个月后两组病人MAQ评分满足正态性和方差齐性，同时满足球形对称（球形对称检验P＞0.05），故采用重复测量方差分析比较，结果显示两组病人MAQ得分在时间效应、分组效应和时间因素与组别因素交互效应方面比较差异均无统计学意义，见表3。

表3 干预后3个月、6个月两组病人MAQ评分比较 分

2.4 服药依从性视觉模拟评分 干预3个月、6个月后两组病人VAS值满足正态性但方差不齐，故采用Mann－Whitney U检验比较，结果显示两组病人VAS值比较差异无统计学意义，见表4。

表4 两组VAS值比较

2.5 MPR值和VAS值比较 对照组MPR值均低于VAS值，但差异无统计学意义。干预6个月后干预组MPR值高于VAS值，差异有统计学意义，见表5。

表5 两组干预3个月、6个月时MPR值和VAS值比较

3 讨论

本研究结果显示，通过6个月护士主导的个体化随访，干预组MPR显著高于对照组，这与 Nieuwkerk等［16－18］的研究结果一致。而两组MAQ和VAS得分比较差异无统计学意义。产生该结果可能的原因有：①Morisky等［9］2008年的研究中报道MAQ服药依从性自我报告问卷灵 敏度为0.9 3，特 异度为0.53，较低的特异度导致发生假阳性的可能性较大，在实际测量中很有可能将相当一部分服药依从性不好的病人判定为服药依从性好，从而高估了病人实际的服药依从率；②MAQ和VAS都是病人自陈式的评估方法，由于“霍桑效应”，对照组病人在填写问卷时有可能会倾向报出高于实际服药依从率的结果，而干预组病人因为和随访人员建立了更多的信任感，更有可能报出其实际的服药依从率；③本阶段研究只随访了6个月，相对于国际指南推荐的至少5年的服药时间来说，随访和干预的时间尚短，需要延长干预和随访时间，进一步验证长期影响效果。

虽然MPR值和VAS值均是间接反映依从性的指标，与实际服药依从性会有偏差。VAS值具有更强的主观性，而病人获得药物不能完全等同病人真实服药，因此MPR值存在高估实际服药依从率的可能性，且病人实际的服药依从率不可能超过MPR值。本研究比较两组病人的MPR值和VAS值，结果显示对照组病人的VAS值高于MPR值，与 Waterhouse 等［19，20］的 研 究 结 果 一致，提示病人自陈式的评估方法更容易发生高估实际服药依从率，最主要的原因包括社会期待偏倚和评价者偏倚［21］。当病人发生的不依从服药的行为不符合周围社会规范和医务人员的要求时，病人可能选择隐瞒真实行为，报道趋向于符合社会期待的结果［22］。而当病人认为评价其服药依从性的人处于权威地位时评价者偏倚最容易发生［21］。同时，回忆偏倚也有可能对自陈式方法评价依从性的结果带来一定的影响。同时本研究结果显示，经过6个月的护士主导的个体化随访，干预组VAS值低于MPR值，提示干预组病人自我报道的VAS值更有可能真实地反映实际的服药依从率，反映了在护士主导的个体化干预增加了病人对医务人员的信任感。也提示在服药依从性相关的研究中，应该避免采用单一的方法评价服药依从性，采取资料收集方法的合众法才能更加准确地评估病人真实的服药依从率。

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