肝胆外科中损伤控制性手术的应用

王永忠

损伤控制性手术是1983 年被提出的对患者损伤控制以挽救患者生命的手术方式。由于患者临床基本被认定无法救治，病死率高，通过采取损伤控制，抑制损伤扩张可以提高患者生存率，同时降低并发症发生率[1]。本研究为探讨损伤控制性手术在肝胆外科中的应用效果，随机选取深圳市宝安区石岩人民医院收治的84 例患者进行分组手术分析，对比两组患者治疗后临床指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年3 月-2013 年3 月深圳市宝安区石岩人民医院收治的肝胆外科创伤患者84 例（男57 例，女27 例），年龄20～45 岁，平均（28.5±3.4）岁，随机分为两组，各42 例。致病原因：车祸伤37 例，高处坠落伤21 例，利器损伤17例，其他9 例；临床检查发现肝破裂42 例，胰破裂20 例，胆囊损伤15 例，门脉高压症上消化道出血7 例。按1994 年美国创伤协会制定的肝脏损伤分级其中Ⅲ级14 例，Ⅳ级23 例，Ⅴ级7 例，全部为严重肝脏损伤。两组患者年龄、性别、致病因、肝胆损伤情况等比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组患者临床进行常规Ⅰ期手术治疗，术后关闭腹腔并对腹腔引流，转入重症监护病房进行密切观察，患者自然复苏。研究组患者临床进行损伤控制性手术，根据损伤部位不同依次开展对症手术。

1.2.1 肝脏损伤 接诊快速进行复苏急救，快速建立呼吸通道、输液通道，手术室手术准备，所有肝破裂患者行剖腹手术，保留肝组织操作（临床不利于止血可考虑切除），根据肝破裂情况对患者进行肝周填塞压迫损伤控制性治疗，形成向内压力实施止血；肝脏深部损伤为贯穿伤临床行囊导管填塞气方式实施止血，应用导尿管，临床2～3 d内气囊放气，出血停止的患者则无需手术[2]。向患者血管介入栓塞，控制胆道大出血，病情严重者应在生命体征恢复至平稳状态开展肝修补手术或清创性肝切除手术。

1.2.2 胆道损伤 良性胆道损伤患者行解除胆道梗阻与胆道引流减压术以控制损伤，临床开展胆道引流减压救治，患者出现休克时优先考虑进行抗休克与胆总管引流控制性手术，损伤控制后应进行复苏治疗，临床注意预防治疗引流导致的感染与胆道梗阻解除情况[3]。

1.2.3 胰腺损伤 对胰腺损伤患者进行控制性手术的关键是控制出血，临床应首先进行清创与彻底止血，患者有合并伤应及时引流，建立输液通道与呼吸通道以维持血流动力学稳定，为围手术期提供有力条件，加强术中与术后准备，患者在手术结束后应滴注红细胞与新鲜血液[4]。

1.2.4 门脉高压症上消化道出血 临床行急诊脾切除，断流过程中胃左静脉重度曲张致血管撕裂、结扎或缝扎止血无效、大出血、手术进行绷带填塞压迫止血，断流未完成时应迅速关闭腹腔，将绷带卷尾端自切口引至患者体外，观察消化道出血停止情况，若停止则于术后3 d左右分次拔除绷带卷，观察患者并发症，术后15 d患者病情稳定则可出院。

1.2.5 术后复苏 术后复苏处理凝血功能障碍、低温及代谢性酸中毒症状，体温、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间及酸碱度、血容量补充、补液治疗、呼吸机通气治疗、纠正电解质，凝血功能障碍等，复苏过程中有再次出血或休克症状，应根据临床情况考虑再次手术的必要性[5]。

1.3 观察指标 临床观察两组患者术后肺部感染率、粘连性肠梗阻及病死率。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行处理，结果进行t检验，计数资料进行χ2检验与相对数描述，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组患者肺部感染5 例（11.9%），病死7 例（16.7%），粘连性肠梗阻3 例（7.1%），对照组患者肺部感染9 例（21.4%），病死18 例（42.9%），粘连性肠梗阻6 例（14.3%），研究组观察指标显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者肺部感染、病死率、粘连性肠梗阻率比较（%）

3 讨论

传统手术急救模式追求手术完美，手术耗时长，操作复杂，患者术后因凝血功能障碍、肾功能衰竭、酸中毒等症状导致病死可能性大大增加，损伤控制性手术旨在避免低体温、凝血功能障碍以及酸中毒三联症状，对出血进行快速控制，纠正致死性三联征，通过再次手术确定性修复受损脏器[6]。损伤控制性手术在临床应用中着重注意外科手术与患者生理变化相结合，诊断与治疗患者临床症状，指导临床手术决策，制定合理有效的手术方案，提高抢救的有效性。本研究中对肝胆外科患者进行常规Ⅰ期手术治疗与损伤控制性手术治疗对比发现：经损伤控制性手术治疗的患者术后肺部感染率、病死率、粘连性肠梗阻发生率显著低于常规Ⅰ期手术治疗的患者（P＜0.05），通过出血与污染处理、复苏治疗保持患者稳定的体温与血流动力学，为Ⅱ期行确定性修复手术提供条件，探查损伤部位，去除填塞，关闭损伤的腹腔、胸腔，为患者提供整体性治疗，有效避免肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症，最大限度增加患者生存的可能性，降低病死率[7-8]。损伤部位经有效控制与修复后有助于患者术后康复，同时降低临床操作的复杂性，使其在临床中具有较高的应用价值。

综上所述，肝胆外科中应用损伤控制性手术可以显著降低肺部感染、病死率以及粘连性肠梗阻发生率，控制创伤部位，帮助患者康复，临床应用效果显著，有较高的应用价值。

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