发绀型先天性心脏病体外循环再氧合损伤的研究

梁荣鑫 钟志敏 王建华 李伯海

再氧合损伤是先天性心脏病术后严重并发症之一，对发育仍不成熟的低龄患儿心、肺和脑等组织损伤程度较高[1]。为了寻找有效给氧方法降低患儿氧合损伤，广东省第二人民医院对50 例发绀型先天性心脏病患儿体外循环使用中分别使用常规给氧和控制给氧，比较两组患儿心脏及肾脏血清标记物变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年4 月-2013 年2 月广东省第二人民医院心脏外科收治的50 例法洛四联征患儿，随机分为两组，所有患儿行根治手术治疗。实验组25 例（男11 例，女14 例），年龄0～10 岁，平均（3.5±2.7）岁；对照组25 例（男12 例，女13例），年龄0～11 岁，平均（4.1±3.5）岁。血气分析：术前所有患儿静息及非吸氧状态下动脉血氧分压≤60 mmHg或动脉血氧饱和度≤0.9。患儿近期无缺氧发作，术前症状稳定、无颅脑疾病和呼吸道感染。两组患儿在性别、年龄、体重、术前LVEF及术中CPB情况比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 体外循环方法 麻醉：气管插管，所有患儿静脉麻醉药和吸入麻醉药联合麻醉。麻醉诱导：氧气面罩吸入纯氧，气管插管全麻后麻醉机输出纯氧，体外循环开始后停止。体外循环：使用乳酸林格液为预充液，胶体液使用20%人血白蛋白、血定安及血浆配置，血液稀释后红细胞压积维持25%～30%，纯氧氧合预充液进行体外循环，体外循环鼻咽温维持中度低温（26～30℃），顺行灌注4℃高钾停搏液（冷晶∶血=1∶4）保护心肌。体外循环采用SⅢ型体外循环系统，连续监测患儿静脉血氧饱和度和红细胞压积。实验组控制给氧，体外循环初期使用空氧混合器使静脉血氧饱和度值控制在65%左右，吸入气中的氧浓度控制在30%～70%，动脉血氧分压＜180 mmHg，复温阶段静脉血氧饱和度值调整在70%左右。对照组常规供氧，体外循环全程静脉血氧饱和度值控制在70%左右。吸入气中的氧浓度≥70%，动脉血氧分压维持在350～500 mmHg。

1.3 观察指标 (1)血清肌钙蛋白I 的测定：分别于麻醉诱导后、CPB后30 min、进入ICU后2、6 及24 h，取患儿静脉血使用微粒子化学发光法测定进行测定；(2)血清半胱氨蛋白酶抑制蛋白C的测定：分别于麻醉诱导后、进入ICU后6、24、48 h及72 h，取患儿静脉血采用微粒子增强免疫比浊法进行测定；(3)分别于术前及术后5 d使用心脏超声测定患儿左心室射血分数。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内资料行配对t检验，组间均数行独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后5 d实验组LVEF为（0.63±0.12），对照组LVEF为（0.52±0.14），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿术后血清半胱氨蛋白酶抑制蛋白C及血清肌钙蛋白I均有所升高，实验组患儿两种血清蛋白升高水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

表1 两组患儿不同时间点血清半胱氨蛋白酶抑制蛋白C比较（±s）

表1 两组患儿不同时间点血清半胱氨蛋白酶抑制蛋白C比较（±s）

注：与对照组比较，aP<0.05

组别 麻醉诱导(mg/L)ICU6 h(mg/L)ICU 24 h(mg/L)ICU 48 h(mg/L)ICU 72 h(mg/L)实验组 0.71±0.09 1.09±0.41 a 1.92±0.43 a 2.12±0.33 a 1.34±0.35 a对照组 0.73±0.11 1.74±0.58 2.23±0.54 2.65±0.38 1.87±0.44

表2 两组患儿不同时间点血清肌钙蛋白I比较（±s）

表2 两组患儿不同时间点血清肌钙蛋白I比较（±s）

注：与对照组比较，aP<0.05

组别 麻醉诱导(μg/L)CPB后30 min(μg/L)ICU2 h（μg/L)ICU6 h(μg/L)ICU 24 h(μg/L)实验组 0.02±0.01 3.81±1.42 a 13.46±5.23 a 22.13±6.23 a 5.24±1.46 a对照组 0.03±0.01 5.21±2.74 24.23±7.26 36.21±9.26 8.23±2.78

3 讨论

“再氧合损伤”是指缺氧状态下的细胞抗氧化酶活性降低，细胞预防自由基损伤能力减弱，当突然恢复细胞氧供时，引起心、肝、脑、肺、肾等组织损伤。缺氧再氧合损伤是发绀型先天性心脏病患儿术后并发症的根源[2]。如何降低再氧合损伤程度，降低患儿术后并发症和死亡率。有研究显示常规高氧分压供养下体外循环对心肌有直接损伤，适浓度体外循环灌注氧合可以减轻对心肌的损伤程度。静息状态下心脏和肾是人体耗氧量最大的两个器官。同时术后急性肾损伤和低心排出量综合征是发绀型先天性心脏病常见并发症[3]。

肌钙蛋白I 是目前评价心肌损伤程度最敏感、特异的血清标志物，也是心外科反映术中及围手术期心肌损伤的程度的评价指标[4]。半胱氨蛋白酶抑制蛋白C是评估肾功能的特异性高、敏感性好的指标。它是一种碱性非糖基化蛋白质，仅由肾脏排泄，在肾小球内自由滤过，仅能在肾小管代谢和重吸收，但无法被分泌[5]。体外循环过程中组织的氧供与组织耗氧率、温度控制、灌注流量、动脉氧分压、血液酸碱平衡及血液稀释度等多项管理措施有关。而与其他因素相比，中心静脉血氧饱和度可以更加综合、客观的反映患儿全身器官氧供需平衡的动态变化[6]。

为了寻找有效给氧方法降低患儿氧合损伤程度，本院对50例发绀型先天性心脏病患儿体外循环使用中分别使用常规给氧和控制给氧。结果显示：两组患儿术后血清半胱氨蛋白酶抑制蛋白C及血清肌钙蛋白T均有所升高，实验组患儿两种血清蛋白升高水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，发绀型先天性心脏病患儿术中体外循环控制中心静脉氧饱和度，可安全、有效地降低再氧合损伤程度，值得临床推广应用。

[1]黄灿，农绍汉.先天性心脏病婴幼儿体外循环时动脉血氧分压与脑损伤的关系[J].实用儿科临床杂志，2011，26(13)：1039-1041.

[2]提运幸，潘征夏，吴春，等.婴儿先天性心脏病体外循环术后肾损伤分析[J].中国当代儿科杂志，2011，13(5)：385-387.

[3]章征兵，明腾.体外循环前空氧混合通气对紫绀型先天性心脏病患儿术后肺功能的影响[J].山东医药，2013，53(1)：86-88.

[4]宋振江，李晓峰，刘晖，等.婴幼儿先天性心脏病体外循环术后严重低钾血症的处理策略[J].中华小儿外科杂志，2010，31(3)：164-167.

[5]张燕搏，王飞燕，龙村，等.先天性心脏病体外循环术后呼吸机相关性肺炎的研究[J].中国体外循环杂志，2011，9(1)：20-23，39.

[6]丁晓晨，董培青.发绀型先天性心脏病体外循环再氧合损伤的研究进展[J].心肺血管病杂志，2013，32(3)：374-376.