高龄食管癌患者术后早期肠内营养的应用及护理

董翠萍

食管癌是老年患者常见的恶性肿瘤之一，患者术前长期营养不良，加之食管癌手术创伤大、术后禁食时间长、能量消耗大，对于术后营养的补充要求高［1］。通常禁食期间采用全肠外营养，但是不符合胃肠道的生理需求而且费用高，而肠内营养更符合机体的生理功能并能促进胃肠道的恢复［2］。高龄（年龄≥65岁）食管癌患者术后早期肠内营养支持的报道较少，现将我科高龄食管癌患者术后早期肠内营养的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月－2010年12月收治的高龄食管癌患者120例。其中57例术后禁食期间行早期肠内营养（早期肠内营养组），男36例，女21例，年龄65～78岁，行食管癌三切口手术7例，行二切口右进胸手术15例，行单切口左进胸手术35例，术后均常规置空肠造瘘管；63例术后禁食期间行全肠外营养支持（全肠外营养组），男39例，女24例，年龄65～80岁，行食管癌三切口手术9例，行二切口右进胸手术17例，行单切口左进胸手术37例，术后均置空肠造瘘管。术前2组患者年龄、体质量、生化指标以及手术方式比较，差异无统计学意义（表1）。

1.2 术后营养支持的方法

1.2.1 早期肠内营养组

表1 2组患者术前一般情况的比较

手术中医师将十二指肠营养管（复尔凯鼻胃管CH10内径3.33mm，长约130cm）置入十二指肠降部。术后第1天经十二指肠营养管用营养泵泵入38～40℃ 0.9%氯化钠注射液250mL，12h1次，泵速100mL／h，观察有无腹胀、腹痛等不良反应；术后第2天、第3天给予肠内营养液泵入。营养液量按基础能量消耗值计算所得量的1／3、1／2至全量逐步增加，全量的热量为12kJ／（kg·d），氮量0.2g／（kg·d）。术后检测血生化指标，必要时营养液中添加电解质。术后10天左右根据吻合口的造影情况，经口进食，肠外营养减量，直至拔管。

表2 2组患者术后情况比较

1.2.2 全肠外营养组

术后第1天静脉输注营养，营养液主要为脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、维生素和电解质，入量每天2 500～3 500mL，热量为12kJ／（kg·d），氮量0.2g／（kg·d）。术后10天左右则改经口进食，逐渐停止静脉营养。

1.3 观察指标

观察患者术后体质量、术后10天的营养指标（体质量、总蛋白、白蛋白、血红蛋白）、术后胃肠道恢复时间（肠道排气时间和排便时间）以及患者术后住院时间和住院营养费用。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用两个独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后情况比较

2组患者术后体质量比较无统计学意义，但早期肠内营养组的总蛋白和白蛋白指标均高于肠外营养组，术后住院时间、营养费用和术后胃肠道恢复时间则均少于肠外营养组。见表2。

2.2 并发症情况

早期肠内营养组4例出现明显腹泻，2例出现腹胀，1例出现反流，给予止泻药物和胃肠动力药物治疗后均缓解。全肠外营养组6例出现静脉炎。2组术后均未出现吻合口瘘、肠梗阻及胸腹部伤口感染等并发症。术后2组并发症比较，差异无统计学意义（χ2＝0.011，P＞0.05）

3 讨论

患者由于年龄大，均发生不同程度的体重减轻、贫血、低蛋白血症。全身营养状态差影响吻合口的愈合，因此术后的营养支持对于高龄患者的恢复至关重要。

目前食管癌术后采用全肠外营养的方法较为常见，禁食期7～10d。长期禁食会导致肠黏膜绒毛萎缩、屏障功能损害、静脉导管相关感染、细菌或毒素移位甚至出现肠源性败血症［3］，不利于高龄患者术后的恢复和生活质量的提高，而且增加了住院费用，增加了患者的经济负担。手术后小肠6～12h开始恢复蠕动功能［4］，因此对于高龄食管癌患者术后行早期肠内营养成为可能。空肠造瘘术是胃肠道的常规手术，创伤小，拔管后不影响患者以后的生活。通过空肠营养管输注营养液可以对肠黏膜上皮细胞起到局部营养刺激作用，促进肠上皮细胞的生长和修复，有助于维持肠黏膜上皮细胞结构和功能的完整性，维持肠道机械屏障、生物屏障、免疫屏障的功能，防止细菌移位。此外，肠内营养支持还能刺激胃肠激素和免疫球蛋白分泌，改善机体的免疫功能［5］。本研究发现，术后10天，早期肠内营养组患者总蛋白和白蛋白均高于肠外营养组。因此，对于高龄食管癌患者术后采用肠外营养治疗不仅可以为术后恢复提供足够的能量、改善机体的负氮平衡状态，还能有效预防免疫力低下导致感染等并发症。术后肠内营养最常见的并发症是腹泻，我们通过调节输液速度及输注量，辅之止泻药物治疗患者症状均缓解，本组患者没有出现中断肠内营养的病例。

早期肠内营养的护理：①心理护理。高龄患者患病后，心理比较脆弱，特别是经济、思想上压力大，因此需要针对此情况加以重点安抚，使其配合治疗。告知患者留置胃管和十二指肠营养管的重要性及作用。②十二指肠营养管的护理。若有片剂药物服用，需碾碎并充分溶解后输注。注药前后分别予10～20mL氯化钠注射液冲洗管腔。每次营养液滴注前后均需予20～50mL的氯化钠注射液或温开水冲洗管道，以保证再次使用时管道通畅，以防营养液或药物等凝结成块堵塞管腔［6］。如出现堵塞或滴注不畅，可用50mL注射器加氯化钠注射液反复抽吸营养管以使其通畅。③输注方法。输注方法采用营养泵间断泵入，以保证营养液输注的速度、温度，减轻患者的腹胀、腹泻等症状，提高输注质量。输注时遵循从少到多、由慢到快、由稀到干的原则，使肠道能更好的适应［6］。掌控好输注营养液的量和速度，术后第2天采用营养泵泵入肠内营养液500～750mL，速度从50～75mL／h逐渐提高到100～150mL／h。加强巡视，排除营养泵故障，保证肠内营养计划按时完成。严格记录24h出入量，询问患者有无口渴，观察患者皮肤黏膜弹性以及尿量的变化。患者在输注过程中出现腹部不适时，减慢滴速或暂停滴注，及时通知医师并查找、解决出现问题的原因。④并发症的护理。肠内营养最常见的并发症主要是胃肠道反应，如腹泻、腹胀、腹痛、恶心等，主要与营养液的成分、浓度、温度以及输注的速度有关。因为营养液是高糖、高渗浓度液体，使消化道分泌大量液体进入肠腔，导致血容量减少，可引起头晕、心率加快、腹泻等症状。因此输注过程中应遵循量由少到多，浓度由低到高，速度由慢到快的原则［7］。输液期间让患者采取半坐卧位可防止食物反流。同时鼓励患者下床活动，促进消化、吸收。

［1］潘铁成.胸心外科疾病诊疗指南.2版.北京：科学出版社，2005：37.

［2］黄海球，许建衡.肠内营养的研究进展.广西医科大学学报，2005，22（1）：147－149.

［3］Moore FA，Feliciano DV，Andrassy RJ，et al.Early enteral feeding，compared with parenteral，reduces postoperative septic complications.The results of a meta－analysis.Ann Surg，1992，216（2）：172－183.

［4］Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery：results of a nine－year experience.Clin Nutr，2002，21 （1）：59－65.

［5］黎介寿.肠内营养－外科临床营养支持的首选途径.中国临床营养杂志，2003，10（3）：129－130.

［6］任凌云.输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用.中国医药导报，2010，7（10）：156.

［7］李建萍，冒晶晶.一次性输液器滴注肠内营养不畅的改进方法介绍.胰腺病学，2002，3（2）：96.