重组人脑利钠肽治疗急性ST 段抬高型心肌梗死合并心力衰竭的疗效观察

王如珠，朱 莉，殷屹岗，林 杰

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心力衰竭的患者，如果未错过急诊PCI的时间窗，首选急诊血运重建及必要时IABP，但是由于许多患者第一时间未就诊或者经济条件限制或者因端坐呼吸，不能平卧以及心功能过差，而不具备行急诊PCI的手术条件，因此对早期治疗应强调抗血小板、抗凝剂的合理应用，且要迅速改善患者的临床症状，使其符合手术指征。注射用重组人脑利钠肽（rhBNP）为基因重组的人脑利钠肽（BNP），与心室肌产生的内源性多肽具有相同的氨基酸排序、空间结构、生物活性及相同的作用机制［1］，为美国急性心力衰竭治疗的一线用药［2］，能够迅速改善患者的端坐呼吸症状，提高患者左室射血分数，改善患者心功能，为患者进一步行PCI手术赢得时间。本研究观察常规治疗联用rhBNP对STEMI合并心力衰竭患者治疗后相关心力衰竭指标的变化，评价其临床疗效及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年9月—2012年8月本院心内科住院的STEMI合并心力衰竭患者46例，年龄56岁～82岁，入选患者按随机数字表法随机分为两组。治疗组23例，男13例，女10例，在常规治疗［阿司匹林、替罗非班、氯吡咯雷、硝酸异山梨酯、低分子肝素、肾上腺素能受体结合剂（ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、阿托伐他汀、速尿、β－受体阻断剂、螺内酯等］基础上，加用rhBNP。对照组23例，男11例，女12例，仅采用常规治疗。所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 用药方法 治疗组在常规治疗基础上静脉注射rhBNP，起初以1.5μg／kg弹丸式静脉注射后以0.015μg／（kg·min）持续静脉泵入72h，观察疗效与不良反应。对照组根据病因给予常规治疗。根据患者具体情况，1周后决定是否给予冠状动脉介入治疗（PCI）。

1.2.2 观察指标 分别于治疗前、治疗后24h～72h进行比较。观察临床表现（症状、体征）、心功能分级（NYHA）、左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、左室短轴缩短分数（FS）、尿量（每小时平均尿量）、脑钠肽。

1.2.3 疗效判定 显效：症状、体征消失或心功能改善2 级以上；有效：症状、体征缓解或心功能提高1级；无效：症状、体征无改善，甚至加重或心功能改善不足1级；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，并进行t 检验；计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗组显效12例，有效8例，无效3例，总有效率为86.96%。对照组显效8 例，有效6 例，无效9例，总有效率为60.87%，治疗组疗效更佳，与对照组相比具有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组治疗前后各观察指标 治疗组用药后心率、血压及BNP下降较明显，血氧饱和度及左室射血分数升高显著，尿量较用药前明显增多（P＜0.01）。两组治疗后比较，除血氧饱和度外，其余指标均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表1 两组治疗前后各观察指标比较

表1 两组治疗前后各观察指标比较

与本组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

项目 治 疗 前 治疗组治疗后 治疗前对照组治疗后血压（mmHg） 174±14 124±111）2） 176±12 148±141）血氧饱和度（%） 75±7 98±81） 78±6 92±71）尿量（mL／h） 34±15 67±341）2） 37±16 55±28心率（次／分） 135±18 92±131）2） 132±15 102±11 LVEF（%） 31±6 63±81）2） 30±7 32±8 BNP（pg／mL）3 200±1 100 1 365±1 2511）2）3 100±1 300 1 800±550

2.3 不良反应 治疗组有2例出现低血压，减慢给药速度后，不良反应消失，住院1 周内再发性心肌梗死1例，无rhBNP 过敏及其他与rhBNP相关的严重不良反应；对照组有7例出现不良反应，3例头痛、头胀，4例低血压，减慢给药速度或给予多巴胺后症状好转，1 周内发生心源性猝死2 例。与对照组相比，治疗组不良反应发生率较低（P＜0.05）。

3 讨 论

急性ST 段抬高型心肌梗死为临床急重病，由于大面积心肌坏死，使得心肌收缩力下降，左心室舒张末期压力增高，心脏泵血功能受到严重影响，易伴发心力衰竭症状［3］。AMI发生后，交感神经兴奋性增强，肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）被激活，血压和心率升高，会进一步限制左心室充盈。目前常规药物治疗如利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物虽在短期内可以缓解患者心力衰竭症状，纠正血流动力学障碍，但该类药物对于急性心力衰竭时过度激活的神经内分泌并没有抑制作用，也不能改善心室重构，使再住院率及远期死亡率有所上升［4］。

心力衰竭发生后，迅速降低心脏前后负荷、抑制左心室急性重构、提高血氧饱和度是抢救成功的关键。rhBNP 以基因重组技术制备而成，与人体内源性脑钠肽具有相同的氨基酸序列、生物活性及作用机制。本研究结果显示，rhBNP 组治疗后，患者的各项指标如BNP、LVEF 均较治疗前有明显改善，可迅速缓解STEMI伴左心衰患者的临床症状，显著降低收缩压、心率，增加尿量并提高血氧饱和度，效果优于常规治疗组，这可能与rhBNP扩张容量血管、降低外周循环阻力、调节RAAS、降低心脏前后负荷等药理作用有关，rhBNP 对STEMI伴左心衰患者有良好的血流动力学效应，可能还与rhBNP可明显扩张冠状动脉有关［5］。国外临床观察表明［6］，脑利钠肽有较高的安全性，99%的患者能完成治疗，无传统应用的正性肌力药物的致心律失常作用。

本研究结果显示，rhBNP治疗组不良反应发生率显著低于常规治疗组，未发现有致心律失常作用。应用rhBNP 治疗STEMI合并心力衰竭疗效确切，具有良好的安全性，与常规治疗相比，可更加持续稳定地改善血流动力学和临床症状，不良反应发生率较低，能为患者进一步治疗赢得时间，是STEMI合并心力衰竭的较为理想的一线药物。

［1］ 马虹.重组人脑利钠肽在心力衰竭治疗中的作用［J］.新医学，2007，38（10）：685－687.

［2］ Kawakami R，Saito Y，Kishimoto I，et al.Over expression of brain natriuretic peptide facilitates neutrophil in filtration and cardiac matrix metal loproteinase 9expression after acute myocardial infarction［J］.Circulation，2004，110（21）：3306－3312.

［3］ 陈丹，黄仑，尚怡君.急性心肌梗死直接PCI联合静脉应用重组人脑利钠肽对左心室重构和功能的影响［J］.吉林医学，2011，32（1）：11－13.

［4］ 蔡卫东，李晓鲁，毕延萍.重组人脑利钠肽治疗老年急性心肌梗死合并心衰的疗效和安全性［J］.山东大学学报（医学版），2010，48（10）：92－94.

［5］ Peacock WF，Emerman CL，Silver MA.Nesiritide added to standard care favorably reduces systolic blood pressure compared with standard care alone in patients with acute decompensated heart failure［J］.Am J Engl Med，2005，23（12）：327－331.

［6］ Publication Committee for the VMAC Investigators.Intravenous nesiritide vs nitroglycer in for tyeatment of deeompem ated congestive heart failure：A randomized controlled trial［J］.JAMA，2002，287（12）：1531－1540.