临床药师参与1例术后由多重耐药铜绿假单胞菌引起的肺炎治疗的药学实践

张晨+++陈燕

摘 要 1例高龄患者在因发生急性胃穿孔和急性腹膜炎而施行剖腹探查和乙结肠近端造瘘术后出现由多重耐药铜绿假单胞菌引起的肺炎，临床药师协助临床医师制定治疗方案并选择合理、有效的抗感染药物，挽救了患者的生命。临床药师及时提供临床药学服务可获得良好的效果。

关键词 临床药学服务 多重耐药铜绿假单胞菌 肺炎

中图分类号：R563.1； R453.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）07-0019-03

Pharmaceutical practice of clinical pharmacists participating

in the treatment of a patient with pneumonia caused by

multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after operation

ZHANG Chen1*， CHEN Yan2**

（1. Department of Pharmacy， Guangzhou 1st Municipal Peoples Hospital， Guangdong 510180， China；

2. Department of Pharmacy， The 6th Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT An elderly patient suffered from the pneumonia caused by multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa after performing exploratory laparotomy and sigmoid colostomy due to acute gastric perforation and acute peritonitis. The clinical pharmacists collaborated with clinicians to develop a therapeutic program and select reasonable and effective anti-infective agents， resulting in saving the life of this patient. A good clinical outcome should be received in case clinical pharmacists can provide pharmaceutical care for patients in time.

KEY WORDS pharmaceutical care； multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa； pneumonia

临床医师在应用药物治疗时遇到困难，若临床药师能利用其掌握的丰富的药学知识提供药学服务，协助制定有效、安全的用药方案，往往可以获得良好的效果、甚至挽救患者的生命[1]。细菌耐药是临床抗感染治疗中的棘手问题，本文报道1例由多重耐药铜绿假单胞菌引起的老年患者术后肺炎，临床药师参与了抗感染方案的制定，使患者转危为安。

1 病例概况

男性患者，80岁，因突发中、上腹剧痛5 h入院。患者在无明显诱因下突发中、上腹剧痛且迅速波及全腹，自感疼痛难忍，改变体位也不能明显缓解。患者发病后未发热，无头晕或黑朦，无胸闷或气急，无恶心、呕吐、呕血或黑便。患者来上海交通大学附属第六人民医院急症科就诊，血常规检查显示白细胞计数为13.1×109/L、中性粒细胞百分比为80.3%，腹部X线下见有明显的膈下游离气体，遂以“急性腹膜炎、消化道穿孔”收住入院。患者发病后神萎、未进食、睡眠欠佳、大便未解、小便正常，但近期体重无明显变化。患者20年前有肺手术史，10年前有阑尾切除手术史。体格检查：体温38.1 ℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血压130/75 mmHg。患者神志清醒、呼吸平稳，发育正常、营养良好，皮肤巩膜无黄染、无贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大。患者腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。腹壁稍紧张，全腹可及明显压痛，以中、上腹为主，反跳痛（+）；腹部未及明显包块，肝、脾肋下未及肿大，肠鸣音消失，移动性浊音（-）。入院诊断：消化道穿孔、急性腹膜炎。诊疗计划：①禁食、胃肠减压；②完善入院后相关检查（心电图、凝血常规试验等）；③抗感染、抑酸和对症支持治疗；④急症施行剖腹探查术。

2 临床诊治过程和药学服务

患者5月11日于全麻醉状态下接受“剖腹探查-乙结肠近端造瘘-远端关闭术”，术毕带管入ICU，针对胃穿孔后急性腹膜炎的肠道需氧菌和厌氧菌混合感染使用头孢呋辛联合甲硝唑抗感染治疗4 d。5月13日，患者突发急性左侧心力衰竭，进行强心、利尿及控制心率等治疗。5月14日经检查显示，患者左侧胸腔积液、左肺感染，故针对肺部感染先后给予经静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦（3 g、q8h共27 d）、哌拉西林-他唑巴坦（4.5 g、q8h共15 d）、阿米卡星（0.6 g、qd共7 d）和氟康唑（0.2 g、qd共3 d）等抗菌药物进行抗感染治疗。患者术后的体温、白细胞计数均初时出现升高，但使用抗菌药物治疗后趋于平复，腹膜炎控制情况也良好，未出现腹痛和腹肌紧张，手术切口亦未见脓性分泌物等。不过，由于患者高龄、体质较差，术后出现心力衰竭表现，胸片显示为间质性肺炎，考虑是心力衰竭合并肺部感染，经积极处置后病情得到初步控制。7月12日，患者体温36 ℃，双肺呼吸音粗、可闻及干啰音、哮鸣音并有少量脓痰，白细胞计数为7.3×109/L，中性粒细胞百分比升高至81.6%，胸片显示①两肺慢性支气管炎伴感染可能，较前（7月8日）稍有加重；②右上肺陈旧病灶伴胸膜增厚粘连、左侧胸腔积液。7月15日经痰培养和尿培养发现铜绿假单胞菌（+++），纸片法药敏试验显示铜绿假单胞菌为多重耐药株，对广谱青霉素类抗生素、笫三和第四代头孢菌素类抗生素、氨曲南、氨基糖苷类抗生素、哌拉西林-他唑巴坦、氟喹诺酮类抗菌药物均耐药，仅对替卡西林-克拉维酸敏感。患者接受阿米卡星抗感染治疗5 d，但体温仍有所升高，肺部呼吸音粗、可闻及干啰音，白细胞计数为8.5×109/L，中性粒细胞百分比仍较高（78.9%）。考虑是治疗疗效不佳，临床医师停用阿米卡星而改用经静脉滴注美罗培南3 g、qd（溶媒0.9%氯化钠注射液50 ml，负荷剂量5 ml、30 min泵入，剩余容量维持滴注24 h）联合左氧氟沙星0.5 g、qd治疗。后经临床药师建议，美罗培南改以经静脉滴注1.0 g、q8h（溶媒0.9%氯化钠注射液20 ml，维持滴注6 h）方案给药并治疗15 d，患者体温、血象等感染症状均获明显好转，自主呼吸良好，胸片显示双肺纹理稍粗、局部透亮度增高，右下肺及左肺可见的小片状模糊影也有所好转，出ICU转入外科重病房继续治疗。

3 讨论

患者80岁，因消化道穿孔、急性腹膜炎而接受“剖腹探查-乙结肠近端造瘘-远端关闭术”，术后并发急性左侧心力衰竭和左侧胸腔积液，然后出现了肺炎。临床医师根据经验用药，先后经静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦3g、q8h治疗27 d，哌拉西林-他唑巴坦4.5 g、q8h治疗15 d，阿米卡星0.6 g、qd治疗7 d和氟康唑0.2 g、qd治疗3 d，选药较盲目，故疗效均不太理想。直至患者痰培养、中端尿培养发现铜绿假单胞菌且药敏试验结果为多重耐药株后，病原诊断方明确。虽药敏试验提示病原菌对替卡西林-克拉维酸敏感，但医院中却无此药。在此情况下，临床医师请求临床药师提供药学服务。

根据国内对多重耐药铜绿假单胞菌的药敏试验及其感染治疗的报道[2]，可考虑选用碳青霉烯类抗生素联合氟喹诺酮类抗菌药物或氨基糖苷类抗生素治疗。鉴于患者高龄，氨基糖苷类抗生素的耳、肾毒性明显，不宜选用，故以选用碳青霉烯类抗生素联合氟喹诺酮类抗菌药物较为可行。在氟喹诺酮类抗菌药物中，抗菌作用较强、安全性又较高的品种为左氧氟沙星，适用于本例高龄患者。

美罗培南是第二代碳青霉烯类抗生素，研究表明这类抗生素属时间依赖性抗生素，具有血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间（T>MIC）越长、抗菌效能越好的特点，且当其T>MIC达到给药间隔的40%时即有效，低于青霉素类和头孢菌素抗生素的T>MIC（分别为50%和65% ～ 75%）[3-4]。Dandekar等[5]在健康受试者中比较了经静脉30 min和3 h滴注美罗培南的药代动力学/药效学（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD），发现在最低抑菌浓度为4 mg/L时，30 min滴注500和2 000 mg美罗培南的T>MIC分别占给药间隔的30%和58%；延长滴注时间至3 h，则T>MIC分别提高到43%和73%。

对美罗培南药代动力学特征的深入研究显示，延长其滴注时间有益：①从T>MIC的百分比来看，Jaruratanasirikul等[6]对接受美罗培南治疗的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）患者的PK/PD进行了研究，美罗培南1.0 g、q8h一次经静脉推注的T>MIC在最低抑菌浓度为16、8、4和1 mg/L时分别占给药间隔的28.33%、45.89%、57.00%和74.67%，经静脉滴注3 h的T>MIC则分别为37.78%、58.11%、72.67%和93.56%；②从持续滴注的疗效来看，由革兰阴性菌引起的VAP患者接受美罗培南治疗，一组经静脉持续滴注4 g/24 h，另一组经静脉30 min滴注1 g、q6h，结果显示持续滴注组患者的治愈率显著高于间断滴注组（分别为90.47%和59.57%， P<0.001）[7]。

虽然经静脉持续滴注是目前美罗培南的最佳给药方案，但因其在室温下稳定性较差，临床应用受到限制。根据Berthoin等[8]对美罗培南稳定性的考察，其4%溶液在25 ℃时会随时间延长而逐渐分解，在37 ℃环境下的24 h分解率超过50%。通过实验测定，美罗培南持续滴注4 ～ 6 h的给药方案值得推荐。

左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，即药物的浓度越高、抗菌效能越强，老年患者的日剂量为500 mg，分2次经静脉滴注。

针对本例患者的抗铜绿假单胞菌感染治疗，短疗程易致感染复发，应用药14 d或更长[9]，临床药师建议，采用经静脉滴注美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗，但给药方案不同，以充分发挥美罗培南和左氧氟沙星的杀菌作用，并最终获得良好的临床疗效，挽救了患者的生命。

临床药师利用自己的专业知识与临床医师合作，提供合理用药及监护相关建议，可在临床工作中获得较好的效果。

参考文献

[1] 卢岩. 药剂师向临床药师转型的体会与思考[J]. 医药导报， 2008， 27（10）： 1281-1282.

[2] 周云芳. 非发酵菌的耐药性与临床对策[J]. 微生物与感染， 2013， 8（3）： 133-137.

[3] Turnidge JD. The pharmacodynamics of beta-lactams [J]. Clin Infect Dis， 1998， 27（1）： 10-22.

[4] Drusano GL. Prevention of resistance： a goal for dose selection for antimicrobial agents [J]. Clin Infect Dis， 2003， 36（Suppl 1）： S42-S50.

[5] Dandekar PK， Maglio D， Sutherland CA， et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion [J]. Pharmacotherapy， 2003， 23（8）： 988-991.

[6] Jaruratanasirikul S， Sriwiriyajan S， Punyo J. Comparison of the pharmacodynamics of meropenem in patients with ventilator-associated pneumonia following administration by 3-hour infusion or bolus injection [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2005， 49（4）： 1337-1339.

[7] Lorente L， Lorenzo L， Martín MM， et al. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli [J]. Ann Pharmacother， 2006， 40（2）： 219-223.

[8] Berthoin K， Le Duff CS， Marchand-Brynaert J， et al. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion [J]. J Antimicrob Chemother， 2010， 65（5）： 1073-1075.

[9] 秦又发， 刘莉， 张晓春. 临床药师参与泛耐药铜绿假单胞菌感染患者的治疗实践[J]. 中国药房， 2013， 24（22）： 2110-2112.

（收稿日期：2014-02-19）

3 讨论

患者80岁，因消化道穿孔、急性腹膜炎而接受“剖腹探查-乙结肠近端造瘘-远端关闭术”，术后并发急性左侧心力衰竭和左侧胸腔积液，然后出现了肺炎。临床医师根据经验用药，先后经静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦3g、q8h治疗27 d，哌拉西林-他唑巴坦4.5 g、q8h治疗15 d，阿米卡星0.6 g、qd治疗7 d和氟康唑0.2 g、qd治疗3 d，选药较盲目，故疗效均不太理想。直至患者痰培养、中端尿培养发现铜绿假单胞菌且药敏试验结果为多重耐药株后，病原诊断方明确。虽药敏试验提示病原菌对替卡西林-克拉维酸敏感，但医院中却无此药。在此情况下，临床医师请求临床药师提供药学服务。

根据国内对多重耐药铜绿假单胞菌的药敏试验及其感染治疗的报道[2]，可考虑选用碳青霉烯类抗生素联合氟喹诺酮类抗菌药物或氨基糖苷类抗生素治疗。鉴于患者高龄，氨基糖苷类抗生素的耳、肾毒性明显，不宜选用，故以选用碳青霉烯类抗生素联合氟喹诺酮类抗菌药物较为可行。在氟喹诺酮类抗菌药物中，抗菌作用较强、安全性又较高的品种为左氧氟沙星，适用于本例高龄患者。

美罗培南是第二代碳青霉烯类抗生素，研究表明这类抗生素属时间依赖性抗生素，具有血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间（T>MIC）越长、抗菌效能越好的特点，且当其T>MIC达到给药间隔的40%时即有效，低于青霉素类和头孢菌素抗生素的T>MIC（分别为50%和65% ～ 75%）[3-4]。Dandekar等[5]在健康受试者中比较了经静脉30 min和3 h滴注美罗培南的药代动力学/药效学（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD），发现在最低抑菌浓度为4 mg/L时，30 min滴注500和2 000 mg美罗培南的T>MIC分别占给药间隔的30%和58%；延长滴注时间至3 h，则T>MIC分别提高到43%和73%。

对美罗培南药代动力学特征的深入研究显示，延长其滴注时间有益：①从T>MIC的百分比来看，Jaruratanasirikul等[6]对接受美罗培南治疗的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）患者的PK/PD进行了研究，美罗培南1.0 g、q8h一次经静脉推注的T>MIC在最低抑菌浓度为16、8、4和1 mg/L时分别占给药间隔的28.33%、45.89%、57.00%和74.67%，经静脉滴注3 h的T>MIC则分别为37.78%、58.11%、72.67%和93.56%；②从持续滴注的疗效来看，由革兰阴性菌引起的VAP患者接受美罗培南治疗，一组经静脉持续滴注4 g/24 h，另一组经静脉30 min滴注1 g、q6h，结果显示持续滴注组患者的治愈率显著高于间断滴注组（分别为90.47%和59.57%， P<0.001）[7]。

虽然经静脉持续滴注是目前美罗培南的最佳给药方案，但因其在室温下稳定性较差，临床应用受到限制。根据Berthoin等[8]对美罗培南稳定性的考察，其4%溶液在25 ℃时会随时间延长而逐渐分解，在37 ℃环境下的24 h分解率超过50%。通过实验测定，美罗培南持续滴注4 ～ 6 h的给药方案值得推荐。

左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，即药物的浓度越高、抗菌效能越强，老年患者的日剂量为500 mg，分2次经静脉滴注。

针对本例患者的抗铜绿假单胞菌感染治疗，短疗程易致感染复发，应用药14 d或更长[9]，临床药师建议，采用经静脉滴注美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗，但给药方案不同，以充分发挥美罗培南和左氧氟沙星的杀菌作用，并最终获得良好的临床疗效，挽救了患者的生命。

临床药师利用自己的专业知识与临床医师合作，提供合理用药及监护相关建议，可在临床工作中获得较好的效果。

参考文献

[1] 卢岩. 药剂师向临床药师转型的体会与思考[J]. 医药导报， 2008， 27（10）： 1281-1282.

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[4] Drusano GL. Prevention of resistance： a goal for dose selection for antimicrobial agents [J]. Clin Infect Dis， 2003， 36（Suppl 1）： S42-S50.

[5] Dandekar PK， Maglio D， Sutherland CA， et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion [J]. Pharmacotherapy， 2003， 23（8）： 988-991.

[6] Jaruratanasirikul S， Sriwiriyajan S， Punyo J. Comparison of the pharmacodynamics of meropenem in patients with ventilator-associated pneumonia following administration by 3-hour infusion or bolus injection [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2005， 49（4）： 1337-1339.

[7] Lorente L， Lorenzo L， Martín MM， et al. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli [J]. Ann Pharmacother， 2006， 40（2）： 219-223.

[8] Berthoin K， Le Duff CS， Marchand-Brynaert J， et al. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion [J]. J Antimicrob Chemother， 2010， 65（5）： 1073-1075.

[9] 秦又发， 刘莉， 张晓春. 临床药师参与泛耐药铜绿假单胞菌感染患者的治疗实践[J]. 中国药房， 2013， 24（22）： 2110-2112.

（收稿日期：2014-02-19）

3 讨论

患者80岁，因消化道穿孔、急性腹膜炎而接受“剖腹探查-乙结肠近端造瘘-远端关闭术”，术后并发急性左侧心力衰竭和左侧胸腔积液，然后出现了肺炎。临床医师根据经验用药，先后经静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦3g、q8h治疗27 d，哌拉西林-他唑巴坦4.5 g、q8h治疗15 d，阿米卡星0.6 g、qd治疗7 d和氟康唑0.2 g、qd治疗3 d，选药较盲目，故疗效均不太理想。直至患者痰培养、中端尿培养发现铜绿假单胞菌且药敏试验结果为多重耐药株后，病原诊断方明确。虽药敏试验提示病原菌对替卡西林-克拉维酸敏感，但医院中却无此药。在此情况下，临床医师请求临床药师提供药学服务。

根据国内对多重耐药铜绿假单胞菌的药敏试验及其感染治疗的报道[2]，可考虑选用碳青霉烯类抗生素联合氟喹诺酮类抗菌药物或氨基糖苷类抗生素治疗。鉴于患者高龄，氨基糖苷类抗生素的耳、肾毒性明显，不宜选用，故以选用碳青霉烯类抗生素联合氟喹诺酮类抗菌药物较为可行。在氟喹诺酮类抗菌药物中，抗菌作用较强、安全性又较高的品种为左氧氟沙星，适用于本例高龄患者。

美罗培南是第二代碳青霉烯类抗生素，研究表明这类抗生素属时间依赖性抗生素，具有血药浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间（T>MIC）越长、抗菌效能越好的特点，且当其T>MIC达到给药间隔的40%时即有效，低于青霉素类和头孢菌素抗生素的T>MIC（分别为50%和65% ～ 75%）[3-4]。Dandekar等[5]在健康受试者中比较了经静脉30 min和3 h滴注美罗培南的药代动力学/药效学（pharmacokinetics/pharmacodynamics， PK/PD），发现在最低抑菌浓度为4 mg/L时，30 min滴注500和2 000 mg美罗培南的T>MIC分别占给药间隔的30%和58%；延长滴注时间至3 h，则T>MIC分别提高到43%和73%。

对美罗培南药代动力学特征的深入研究显示，延长其滴注时间有益：①从T>MIC的百分比来看，Jaruratanasirikul等[6]对接受美罗培南治疗的呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）患者的PK/PD进行了研究，美罗培南1.0 g、q8h一次经静脉推注的T>MIC在最低抑菌浓度为16、8、4和1 mg/L时分别占给药间隔的28.33%、45.89%、57.00%和74.67%，经静脉滴注3 h的T>MIC则分别为37.78%、58.11%、72.67%和93.56%；②从持续滴注的疗效来看，由革兰阴性菌引起的VAP患者接受美罗培南治疗，一组经静脉持续滴注4 g/24 h，另一组经静脉30 min滴注1 g、q6h，结果显示持续滴注组患者的治愈率显著高于间断滴注组（分别为90.47%和59.57%， P<0.001）[7]。

虽然经静脉持续滴注是目前美罗培南的最佳给药方案，但因其在室温下稳定性较差，临床应用受到限制。根据Berthoin等[8]对美罗培南稳定性的考察，其4%溶液在25 ℃时会随时间延长而逐渐分解，在37 ℃环境下的24 h分解率超过50%。通过实验测定，美罗培南持续滴注4 ～ 6 h的给药方案值得推荐。

左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，即药物的浓度越高、抗菌效能越强，老年患者的日剂量为500 mg，分2次经静脉滴注。

针对本例患者的抗铜绿假单胞菌感染治疗，短疗程易致感染复发，应用药14 d或更长[9]，临床药师建议，采用经静脉滴注美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗，但给药方案不同，以充分发挥美罗培南和左氧氟沙星的杀菌作用，并最终获得良好的临床疗效，挽救了患者的生命。

临床药师利用自己的专业知识与临床医师合作，提供合理用药及监护相关建议，可在临床工作中获得较好的效果。

参考文献

[1] 卢岩. 药剂师向临床药师转型的体会与思考[J]. 医药导报， 2008， 27（10）： 1281-1282.

[2] 周云芳. 非发酵菌的耐药性与临床对策[J]. 微生物与感染， 2013， 8（3）： 133-137.

[3] Turnidge JD. The pharmacodynamics of beta-lactams [J]. Clin Infect Dis， 1998， 27（1）： 10-22.

[4] Drusano GL. Prevention of resistance： a goal for dose selection for antimicrobial agents [J]. Clin Infect Dis， 2003， 36（Suppl 1）： S42-S50.

[5] Dandekar PK， Maglio D， Sutherland CA， et al. Pharmacokinetics of meropenem 0.5 and 2 g every 8 hours as a 3-hour infusion [J]. Pharmacotherapy， 2003， 23（8）： 988-991.

[6] Jaruratanasirikul S， Sriwiriyajan S， Punyo J. Comparison of the pharmacodynamics of meropenem in patients with ventilator-associated pneumonia following administration by 3-hour infusion or bolus injection [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2005， 49（4）： 1337-1339.

[7] Lorente L， Lorenzo L， Martín MM， et al. Meropenem by continuous versus intermittent infusion in ventilator-associated pneumonia due to gram-negative bacilli [J]. Ann Pharmacother， 2006， 40（2）： 219-223.

[8] Berthoin K， Le Duff CS， Marchand-Brynaert J， et al. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion [J]. J Antimicrob Chemother， 2010， 65（5）： 1073-1075.

[9] 秦又发， 刘莉， 张晓春. 临床药师参与泛耐药铜绿假单胞菌感染患者的治疗实践[J]. 中国药房， 2013， 24（22）： 2110-2112.

（收稿日期：2014-02-19）