胃镜上消化道肿瘤漏诊研究进展

孙廷基　高燕　张厚德

[摘要] 上消化道肿瘤严重威胁人类生命健康，发病率高，致死率高，提高上消化道肿瘤早期诊断率对改善预后至关重要，消化内镜对上消化道肿瘤早期诊断具有重要作用，然而内镜对上消化道肿瘤的漏诊情况时有发生，但关于漏诊的报道却为数不多，且相差甚远。本文拟对不同国家及地区对于胃镜上消化道肿瘤漏诊情况的研究进行综合论述，总结各个研究中对漏诊产生影响的因素，从而指导临床工作，提高消化内镜诊断肿瘤的灵敏度，改善患者预后。

[关键词] 消化内镜；上消化道肿瘤；漏诊率；灵敏度

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）11-0152-03

[Abstract] Upper gastrointestinal tumor is a severe threat to human life and health because of its high incidence rate and fatality rate. Improving early diagnosis of upper gastrointestinal tumor is the key to improving prognosis； Digestive endoscopy plays an important role in the early diagnosis of gastrointestinal tumor. However， missed endoscopic diagnosis of upper gastrointestinal tumor happens occasionally， but there are few reports on missed diagnosis and the results are quite different. This paper aims to review and discuss the missed endoscopic diagnosis situation of upper gastrointestinal tumor in different countries and areas and summarize the influencing factors of missed diagnosis in each study in order to guide clinical work， promote the sensitivity of digestive endoscopic diagnosis of tumor and improve patient outcomes.

[Key words] Digestive endoscopy； Upper gastrointestinal tumor； Misdiagnosis rate； Sensitivity

上消化道肿瘤是严重威胁人类生命健康的疾病之一；在我国，上消化道肿瘤是导致死亡的主要原因之一，我国上消化道肿瘤具有发病率高、致死率高的特点。由于缺乏消化道肿瘤的普查机制，患者通常有不适症状之后才会去医院接受胃镜检查，所以发现肿瘤时通常已是进展期，从而错过了最佳治疗时间，预后较差[1]。

因为其较高的灵敏性和特异性，胃镜已经成为诊断上消化道肿瘤的标准程序[2，3]，相对于其他方法，胃镜具有无可替代的优势，它可以肉眼直视病灶，对于可疑病变，可直接钳取黏膜行病理活检。Dekker和Tytgat曾对纤维胃镜黏膜活检确诊为恶性肿瘤的准确率进行研究，得出了99.8%准确率的结论[4]。Llanos等研究得出来纤维胃镜本身对于病变诊断的准确率为86.5% ，而活检的准确率也是达到了94.9%，其总体的准确率为98.8%[5]。但在临床工作中，消化内镜对上消化道肿瘤的漏诊情况时有发生。而关于消化内镜对于上消化道肿瘤的漏诊情况的报道却为数不多，且不同报道之间的漏诊率差距甚远。本文拟对相关文献进行综合论述。

1 漏诊定义

日本学者统计某期间内上消化道肿瘤患者，追溯其内镜检查史，3年内曾有内镜检查，但诊断为良性病变者定义为漏诊[6，7]；澳大利亚及欧洲学者将1年内或2年内曾有内镜检查但诊断为良性病变者为漏诊[8-10]；而芬兰学者将3.5年内曾有内镜检查但诊断为良性病变者为漏诊[11]；我国上海定义漏诊也采取1年时间为限[12，13]。虽然漏诊时限定义各不相同，但都限定在3年以内，这基于Fujita等学者的研究表明胃肠道黏膜肿瘤细胞的倍增时间为2～3年[14]，也有学者认为是3～4年[15]， 3年之内胃镜复查确诊肿瘤者，基本可以认定为漏诊，或为可疑漏诊，而1年之内复查胃镜确诊为肿瘤者，可以认定为漏诊。而在病例统计过程中，若发现的上消化道肿瘤为转移瘤，或在30 d内复诊确定为恶性肿瘤者，则不计入统计范围。

2 研究方法

包括日本、澳大利亚及一些欧洲国家，都统一采取了回顾性队列研究的方法，选取既往数年内某地区行内镜检查的患者，通过与该地区肿瘤登记机构的数据进行交叉配对，得出该期间确诊为上消化道肿瘤的患者，通过追溯其内镜检查史，从而得出漏诊数据[6-11]。此种方法得出的数据精确，可信度高，但与地区相关性较大，此种方法要求地区人口相对固定才能得到更准确的数据，而且疾病的发病率有时与地区有关，此种方法得出的结果只能代表该地区，并不能很好地代表更大范围的水平。而对于流动人口较多的地区，此种方法并不适用，我国上海就属于流动人口较多的城市，瑞金医院吴云林教授等调查漏诊情况的时候，并没有使用回顾性队列研究的方法，他们选取本院因上消化道不适而做内镜检查的患者，通知他们复诊，根据最后的确诊结果，得出最终的漏诊情况[12，13]，此种方法是针对流动人口太多的应对方法，可以得到详细的患者既往检查资料，但是在选取患者的同时，本身带有了主观选择性，此种方法得出的结果其准确度并不高。endprint

3 结果统计

日本学者采用回顾性队列研究的方法分别对日本Fukui地区1984～1989年及1990～1995年消化内镜对上消化道肿瘤的漏诊情况进行调查统计，根据其漏诊的定义时限，其漏诊率分别为19%和25.8%[6，7]， 澳大利亚学者统计1990～2004年间西部地区上消化道肿瘤的漏诊情况，不同于日本学者的定义，他们将首次检查诊断为良性、而在随后1年内复查确诊为恶性肿瘤者定义为漏诊，而1～3年内复查确诊为恶性肿瘤者定义为可疑漏诊，3年以上复查确诊为恶性肿瘤者定义为新发癌，其漏诊率及可疑漏诊率分别为3.5%和6.7%[8]，同样的数据来自于大不列颠联合王国，其学者统计爱丁堡地区1994～1999年的漏诊情况，将首次内镜检查诊断为良性、而在随后2年内复查确诊为恶性肿瘤者定义为漏诊，其漏诊率为14%[9]。Yalamarthi等对苏格兰地区统计其1994～2001年的漏诊情况，将1年内复查胃镜确诊为恶性肿瘤者定义为漏诊，1～3年确诊为恶性肿瘤者定义为可疑漏诊，其漏诊率及可疑漏诊率分别为7.2%和2.7%[10]。芬兰学者Markku E等将确诊前3.5年内有过内镜检查但未诊断为恶性肿瘤者定义为漏诊，其漏诊率为4.6%[11]。然而，此数据之间如此的差异仍有待商榷，因为东、西方国家在诊断标准及病理类型上并不一致[16]。

4 漏诊因素分析

Yalamarthi等认为，胃镜漏诊可能主要包含几个原因，首先患者自身忽略症状，常到症状明显时才到医院就诊；其次就诊时医生给予对症治疗后症状缓解，延误复诊时间从而导致漏诊；再者胃镜检查需预约，其间隔时间对漏诊率也有一定影响；最后是因内镜检查时未发现，而这也是各个研究调查中的重点所在[10]。不同国家的学者分别就年龄、性别、检查设备、检查人员经验、病理活检情况、病变部位及肿瘤分期等几个方面进行分析，现将各个因素对漏诊率的影响的研究结果统计如下。

4.1 年龄

欧洲学者及澳大利亚的研究表明，年龄差异对漏诊并无统计学意义[8-10]，但在日本学者Hosokawa O等的研究中以65岁为界，年龄差异有明显的统计学差异（P<0.01）[7]，65岁以上的人其内镜下漏诊情况更易发生，这应该与肿瘤发生的年龄分布有关，年龄越大，罹患肿瘤的几率越大，其漏诊风险相应增高。台湾的Liou JM等研究推荐40岁以上的有消化道症状的人群进行胃镜筛查[17]，意大利的Marmo R等的研究甚至推荐男性患者的胃镜筛查的年龄提前到35岁[18]。德国学者Schmidt N等的研究也指出，如果将无报警症状患者的胃镜筛查年龄推迟到55岁，其胃癌漏诊率将会明显增加[19]。

4.2 性别

同年龄因素一样，几项研究中仅日本学者得出性别差异的结论（P<0.01）[7]，男性比女性更易漏诊，但其原因尚不明确。

4.3 检查设备

在检查设备方面，所有的研究结果都较为统一，无论是纤维内镜还是更先进的电子内镜，其漏诊率并无明显的差异[6-11]。

4.4 检查人员经验

此种因素在所有调查统计中较为统一，仅澳大利亚学者得出无统计学意义的结论[8]，日本、欧洲国家以及我国上海通过调查研究认为，检查人员的经验对于漏诊与否有着重要的意义，经验丰富的检查人员能够较好地识别不典型改变，对病变做出较为准确的判断，在欧洲学者A， Amik. H.，Gilmour等的研究中，近2/3的漏诊病例是由经验不足导致[9]，Yalamarthi等的研究中，因检查人员失误而导致的漏诊高达73%[10]，芬兰学者的研究同样支持这一结论[11]，而在日本学者的研究中，工作经验少于10年的人员，其漏诊率明显高于工作经验大于10年的人（P<0.01）[7]。我国研究数据也表明了工作经验对于漏诊情况的明显差异[12，13，20]。提高内镜检查人员的病变识别能力，尤其是对于早期病变的识别，可极大改善患者预后。

4.5 病理活检

多数漏诊病例在既往检查中已发现有病变，Yalamarthi等学者的研究中，食管癌漏诊病例中，仅3人（18.8%）既往检查为正常，而在胃癌漏诊病例中，仅1例（7.2%）既往检查为正常[10]，而绝大多数的病例在既往检查中已经有肉眼改变，但活检病理结果为良性。这主要与活检病理的数量有关系，相关研究数据表明，恶性肿瘤病变部位取2块活检，诊断的准确率可达95.8%，4块可高达97.9%，而取6块黏膜组织做病理学检查，其准确率可达100%[21]。而对于胃癌来说，取5块组织活检，诊断准确率可达97%[22]。为减少活检错误情况的发生，充分并准确地取组织活检是必须的。对于溃疡型病变，推荐其在病变周围及底部取组织活检[4，23]。而在胃镜检查前服用质子泵抑制剂之类的药物对漏诊情况的发生同样有一定的意义，因为这类药物可能会使病变部位变得不明显[24，25]。但也有学者认为服用药物后对胃镜的检查没有影响[26，27]。

4.6 病变部位

一般看来，胃体与贲门处的肿瘤相对于胃窦幽门部来说更难以发现，尤其是转角处及后壁的肿瘤，此处的病变不易被发现，且精确活检的难度较胃窦幽门部大，这些特征导致这些地方的肿瘤更易漏诊。尽管如此，日本学者在研究中表明，肿瘤发生的部位对于漏诊并无统计学意义，这主要在于他们规范的人员培训，所有的内镜医生都经过系统培训，对于操作也有着详细指导说明，这就大大减少了困难部位肿瘤的漏诊情况[6]，而欧洲国家、澳大利亚及我国上海并未对病变部位很详细地统计。

4.7 前驱症状

前驱症状的有无对上消化道肿瘤有一定的参考意义，在澳大利亚学者的研究中，前驱症状的有无是唯一对漏诊有统计学意义的因素[8]，而在日本学者O Hosokawa等的研究中，155例漏诊病例中有119例是因上腹部不适而就诊[6]，Yalamarthi等的研究中，所有漏诊病例都有不适症状，但良性症状仅占25%，而消瘦、贫血等恶性症状占75%[10]。这样的结果提示我们，对于因恶性症状而就诊、但胃镜检查及病理活检未见恶性病变者，须高度警惕是否有漏诊情况的发生，endprint

4.8 肿瘤分期

日本学者的研究表明，漏诊病例有一半均处于早期阶段[6]，这得益于他们完善的普查制度及内镜检查规范操作，而检查人员对于早期病变的识别能力及染色放大内镜等技术的应用也极大提高了早期肿瘤的识别。但对于欧洲、澳大利亚及我国的研究而言，大部分的漏诊病例均处于进展期，欧洲国家及澳大利亚在流行病学上与亚洲国家有较大差距，对于亚洲国家，尤其是我国而言，完善上消化道肿瘤的普查制度、规范的内镜下操作流程及染色内镜等技术的应用对减少漏诊率至关重要，而提高检查人员对内镜下早期病变的识别能力同样需引起高度注意。

5 结语

作为诊断上消化道肿瘤最重要的手段，消化内镜对于上消化道肿瘤的漏诊情况时有发生，不同国家对于胃镜上消化道肿瘤漏诊率报道差别较大，其诊断标准及病理诊断标准不尽相同，而我国报道的数据其可信性不佳。尽早得出我国较准确的胃镜上消化道肿瘤漏诊率至关重要。而根据各国研究情况，追溯漏诊病例内镜检查史，多数在既往检查中已发现有病变，活检病理错误或未活检是导致漏诊的主要因素，完善内镜操作规范，开展新的内镜技术，对内镜检查人员进行充分的培训，以及在检查过程中认真仔细地观察，适当降低活检标准，充足准确的活检，内镜漏诊情况大部分可以避免。

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（收稿日期：2014-01-09）endprint