70岁以上老年人腹腔镜直肠癌根治术疗效评价

张迎东 许腾 付海啸 徐溢新 徐为 宋军

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，好发于老年人，发病率随年龄增长而增加［1］。由于老年人脏器功能衰退，机体储备能力降低及伴发病较多，老年人直肠癌手术风险较大。腹腔镜直肠癌手术已被证实安全有效，其对于提高手术疗效具有重要意义［2］。本研究对我院2011年1月至2013年6月行腹腔镜与开腹直肠癌根治术的68例≥70岁老年人的临床资料进行对比分析，旨在对≥70岁老年人腹腔镜直肠癌手术的疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院普外科收治的68例直肠癌病人，其中男38例，女30例，年龄70～86岁，平均(74.4±5.6)岁，腹腔镜组26例，开腹组42例，所有病例术前均经肠镜活检病理、影像学检查确诊为原发性直肠癌。术前患者主要合并高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病及脑血管疾病等，其中腹腔镜组16例，开腹组31例。2组患者性别、年龄、Dukes分期、合并其他疾病等无统计学差异(P＞0.05)，见表 1。

1.2 手术方法 采用静脉全身麻醉，均遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则。开腹组按常规手术方法手术。腹腔镜组患者取头低臀高改良截石位，建立CO2气腹(10～12 mm-Hg)，采用4孔法或5孔法。术中根据肿瘤位置、大小来决定具体手术方式，用超声刀清除肠系膜血管根部周围脂肪淋巴组织，将系膜血管根部裸化后切断，再游离病变段直肠系膜，并清扫淋巴结，Dixon术于腹壁选择适当的小切口，用塑料套保护切口将病变肠段提出体外切除后还入腹腔行端端吻合，Miles术和Hartmann术均切除病变段肠管后扩大左侧操作孔后取出近端结肠造瘘，一期开放造瘘口，Miles术会阴部手术和开腹组相同。

1.3 观察指标 (1)手术及术后恢复情况:记录患者手术时间、术中出血量、刀口长度、淋巴结清扫数量、排气时间、住院时间等;(2)术中、术后并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件，计量资料用均数±标准差表示，成组比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 腹腔镜组与开腹组临床资料比较

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况的比较 腹腔镜组无中转开腹病例，2组均无死亡病例。腹腔镜组术中出血量、刀口长度、术后排气时间、住院时间短于于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.01)，但手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.01)，淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.2 手术并发症的比较 (1)术中并发症:开腹组术中出现1例骶前静脉丛出血，1例输尿管损伤，腹腔镜组出现1例皮下气肿;(2)术后并发症:腹腔镜组切口感染1例，吻合口瘘1例，肠梗阻1例，肺部感染1例，尿潴留1例，心力衰竭1例;开腹组切口感染5例，吻合口瘘2例，术后腹腔和吻合口出血2例，肠梗阻3例，肺部感染3例，脑梗死1例，尿潴留2例，心力衰竭2例。腹腔镜组总体并发症发生率为26.9%，开腹组为52.4%，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 腹腔镜组与开腹组手术情况对比(±s)

表2 腹腔镜组与开腹组手术情况对比(±s)

注:与腹腔镜组比较，＊＊P＜0.01

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3 讨论

3.1 老年直肠癌病人的特点 随着我国人口进入老龄化，老年直肠癌病人相应增加，同年轻病人相比，有以下特点:(1)临床病理学特点以组织分化好、淋巴结转移晚，临床分期早为主［3］，手术效果好。(2)伴发病多，手术风险大［4］。常见的伴发病有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病等，老年病人伴发的其他重要脏器疾病常常是手术最主要的风险。(3)晚期病例多。很多老年直肠癌病人在确诊前都有不同程度的延误诊断，主要因为老年人机体反应性较差，症状隐匿，忽略了早期症状和直肠指检。

3.2 腹腔镜治疗老年直肠癌病人的优势 目前直肠癌的治疗以手术为主，暂无其他方法能达到或者超过手术的疗效。随着腹腔镜直肠癌手术的发展，已有多项前瞻性随机对照研究证实了腹腔镜直肠癌手术的安全性和可行性［5-6］，显示腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，可以降低手术风险，提高手术疗效。由于老年直肠癌病人的特殊性，其手术风险明显增大，曾长青等［7］比较了腹腔镜和开腹手术治疗老年人结直肠癌的手术疗效，显示腹腔镜手术是安全的，优势更明显。本研究中腹腔镜组术中出血量、排气时间、住院时间、切口长度均优于开腹组，显示了腹腔镜手术的微创性优势。同时腹腔镜淋巴结清扫数量和开腹手术无差异，说明腹腔镜手术可达到与开腹相同的根治效果。术后并发症腹腔镜手术同样少于开腹组，这与Kellokumpu等［8］报道相同。至于腹腔镜直肠癌的远期疗效，2013年NCCN结直肠癌指南认为腹腔镜手术的远期结果尚未有报道，正在进行临床试验来对比开腹手术与腹腔镜手术的优劣。

3.3 腹腔镜治疗老年直肠癌病人的安全性 腹腔镜手术建立CO2气腹引起的腹内压(IAP)升高会影响病人的心肺功能，并引起血流动力学改变。由于老年病人的心肺功能降低，血管硬化，机体循环代偿能力下降，所以腹腔镜手术对老年人机体的不利影响大于中青年人。IAP升高会压迫腹主动脉及腹腔脏器血管，机体应激反应使体内儿茶酚胺分泌增多引起血管收缩，肺循环阻力增大，这些都会使心脏后负荷增加;IAP升高压迫下腔静脉使血液回流减慢，使心输出量降低、心率加快，并且容易导致瘀血和血栓形成［9］。手术过程中为了更好暴露盆腔脏器，往往采用头低脚高位，长时间使用该体位会增加腹腔脏器对膈肌的挤压，促使回心血流增多，加重心脏前负荷及升高颅内压。本研究中腹腔镜手术时间长于开腹手术，这与Scabini等［10］报道相同，由于手术时间越长，对病人的打击越大，所以缩短手术时间对病人有重要意义，对合并有心肺疾病的老年病人，应当由经验丰富的医师来执行手术。术中可适当降低气腹压力，与麻醉医师充分沟通，密切监测术中患者通气功能、血流动力学改变和血气变化，病人生命体征变化较大时，可适时停止气腹、调整病人体位，暂停手术。综上所述，老年直肠癌病人腹腔镜手术是安全可行的，是治疗老年直肠癌的不错选择。

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［8］KellokumpuIH， KairaluomaMI，Nuorva KP，et al.Short-and longterm outcome following laparoscopic versus open resection for carcinoma of the rectum in the multimodal setting［J］.Dis Colon Rectum，2012，55(8):854-863.

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［10］Scabini S，Rimini E，Romairone E，et al.Total mesorectal excision with radiofrequency in rectal cancer:open versus laparoscopy approach［J］.MinervaChir， 2011， 66(4):303-306.