按X线胸片停药是延长涂阳肺结核治疗的主要原因

李红星，陈光清，李文强，杨春霞，李 丽，何 锐

（元江县疾病预防控制中心，云南 元江 653300）

元江哈尼族彝族傣族自治县是云南省玉溪市的1个山区农业县，元江县疾控中心2002年实施现代结核病控制策略以来，至今已治愈上千例结核病患者，其中多数患者在短程化疗结束后不停药，而是延长治疗时间，为了解延长治疗的主要原因，为将来确定治疗时间提供参考，笔者观察2005-2012年治愈的719例初治涂阳肺结核患者的X线胸片，了解病灶的治疗改变对停药时间的影响。

1 资料和方法

1.1 资料来源

数据来源于2005-2012年在元江县治愈的初治涂阳肺结核患者的病案资料，包括患者的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、服药时间、短程化疗方案、X线胸片（包括CT、DR等）、停药时间等基本信息。患者的人口学资料来源于中国疾病预防控制信息系统V 2.0软件的元江县Excel数据库。

1.2 观察对象

从2005-2012年治愈的初治涂阳肺结核患者中筛检出初治719例，观察他们的X光片，X光片的特点是：胸片质量要求达到一级片，必须是继发型肺结核。患者符合以下条件：采用初治短程化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3、规律服药、按时摄片查痰等。

1.3 观察方法

患者治疗期间每3个月摄胸片1张，与上一张胸片作比较，按医生的主观印象来判断病灶的影像学改变，病灶按面积或（和）密度大小变化分6个影像学表现（X线胸片报告单的报告意见）[1]：病灶吸收完毕，病灶无变化，病灶少量吸收，病灶明显吸收，病灶少量增多，病灶明显增多。

1.4 停药标准

初治患者治疗5、6月末连续2个月痰检阴性，在完成短程化疗后，影像学意见为病灶吸收完毕、病灶无变化、病灶少量吸收；即病灶稳定时停用抗结核病药物。

1.5. 统计分析

采用描述性研究的方法，描述偏态分布的资料不能直接计算均数和几何均数，可以计算中位数和百分位数[2]，病灶稳定停药时间和痰菌阴转时间用中位数M计算（式中 M代表中位数，P50分位数也就是中位数，f50为P50所在组段的频数,i为P50所在组段的组距，L为P50所在组段的下限，∑fl为小于L各组段的累计频数）,分析胸片病灶稳定时间、停药时间、痰菌阴转时间的关系。

1.6 质量控制

为确保数据质量，提高结论的可信度，首先统一摄片查痰时间、停药标准、影像学意见。因不同个人胸片诊断结果不一[3],当对病灶的影像学意见有争议时，由 3名医生阅片判断，按少数服从多数的原则，裁定病灶的改变。

2 结果

2.1 一般情况

2005-2012年收集的719例初治涂阳肺结核患者，其中男性504例（占70%），女性215例（占30%)，男女比例2.3 :1；患者中≤20岁的43例（占6%),21～40岁的300例（占41%)，41～60岁的475例（占44%)，≥61岁的57例（占8%)；患者中农民532例（占74%)；患者中少数民族（哈尼族、彝族、傣族、其他少数民族）590例（占82%）；患者中小学及小学以下352例（占49%）,初中文化215例（占30%）,高中文化131例（占18%)，专科及专科以上文化21例（占3%）。

2.2 患者的病灶改变与停药时间

719例初治涂阳患者，治疗到第 3个月时病灶明显吸收的人数占总人数的611人（占85%），具体数据见表1。

表1 2005-2012年初719例治涂阳患者不同治疗时间胸片病灶变化人数分布

治疗到第6个月因短程化疗结束并病灶稳定而停药194例，停药率26.99%，余下的525例患者因X线胸片病灶不稳定而延长继续期自费治疗，延长治疗率达73.02%，治疗到第18个月时累计停药704例，累计停药率97.91%，各月的具体情况见表2。初治患者的病灶稳定停药时间的资料用频数表表示，见表3。

表2 2005-2012年初治719例病人的胸片病灶稳定与停药人数

表3 初治涂阳患者停药时间的频数表

3 初治患者的痰菌阴转时间

患者治满疗程痰检必须≥4次，治疗到第2个月时查痰719例，其中痰菌阴转664例，2月末转阴率92.35%，治疗到第 5个月时痰菌阴转 717例，5月末转阴率99.72%，治疗到第6个月时痰菌阴转719例，6月末转阴率100%，痰菌阴转时间的资料用频数表表示，见表4。

表4 初治涂阳患者痰菌阴转时间的频数表

3 讨论

3.1 延长治疗的初治患者的病灶改变特点

第3个月是病灶明显吸收的高峰，病灶明显吸收的人数，呈现由多到少逐渐减少的过程；第9个月是病灶少量吸收的高峰，病灶少量吸收的人数，呈现中间高两端低的过程，见表1。根据肺结核的演变过程使得其影像学表现也是多样的、长时间的[4]。719例初治患者的X线胸片病灶稳定时间的中位数是11.09个月，说明元江县的初治涂阳患者，其病灶吸收好转至稳定是一个缓慢的过程。

根据短程化学疗法研究进展，强调细菌学检验在肺结核病诊断和化疗效果考核中的作用[5]，按照《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》的标准，初治涂阳患者在疗程结束时连续二个月痰检阴性，可以判断为治愈，应该停药。如果按痰菌阴转的停药标准，719例初治患者在短程化疗期间痰菌阴转的中位数是 4.37个月，5月末痰菌阴转率99.72%，6月末痰菌阴转率100%，完成短程化疗时停药率应该是100%。

据新的医学观察，在短程化疗结束后，X线胸片病灶在治疗后经过18个月观察约有1/3病例表现为继续吸收，1/2病例的残留空洞继续缩小和自行闭合，说明 X线胸片病灶修复是一个缓慢的过程,停止治疗时间应以痰菌为主，X线胸片为辅[6]。但元江县实际按X线胸片病灶稳定的停药标准，719例患者在完成短程化疗后停药194例，525例因病灶不稳定而延长治疗，延长治疗率73.02%（525/719），少数患者甚至延长治疗时间达24个月。用不同的停药标准就会有不同的停药时间，痰菌阴转时间显然很短，病灶稳定时间显然很长，用病灶稳定的中位数减去痰菌阴转的中位数，（11.09-4.37=6.72个月），说明病灶稳定的时间比痰菌阴转的时间延长 6.72个月，按X线胸片的停药标准，显然要延长患者的治疗时间。

国家调查发现各省的患者均存在延长治疗的情况，一般延长治疗2～3个月，延长的原因是：（1）医生根据胸部X线片的恢复情况，建议患者服药至病灶稳定；（2）患者怕复发自己觉得需要延长治疗[7]。元江县延长治疗的原因可能是多种多样的，但主要原因还是受胸片病灶治疗至稳定的影响，因为在排除复治、耐药、毒副反应、合并症、少数民族多（占82%）、农民多（占74%）、病人生活贫困、文化程度低（小学以下占（49%）、男性比例高（占 70%）且不良嗜好多等因素的干扰外，元江县的初治涂阳患者的治疗时间还是明显延长。所以，元江县按胸片病灶稳定的停药标准，是延长涂阳肺结核治疗的主要原因。

现代结核病控制策略推行的短程督导化疗方案，初治肺结核患者治疗需要6个月[8]，医生按X线胸片病灶稳定的标准进行停药，导致元江县的初治患者延长治疗的人数多、时间长，不排除有过治现象的存在。根据卫办医政发（2013）37号《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的要求，结核病人长时间延长治疗的行为，可能同抗生素使用原则相悖。老分类法的慨念早已被老辈医务工作者理解和接受[9]，要把停药时间定为痰检阴转的观点，需要医生参考执行痰菌阴转的停药标准，同时也建议患者的配合，这样才能缩短初治涂阳肺结核患者的治疗时间，避免过治现象的发生，减少不合理使用结核病抗生素。

[1]白人驹,郑可国,等.医学影像学[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[2]蒋知俭.统计分析在医学课题中的应用[M].北京:人民卫生出版社,2008.

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[4]马 艳,成诗明,周 林,等.初治涂阴肺结核胸片复读结果与诊断质量多因素分析[J].中国防痨杂志,2011,33(11):707-711.

[5]宋文虎,肖成志,宋礼章,等.结核病学进展[M].北京:光明日报出版社,2005.

[6]屠德华.细菌学检验在肺结核病诊断和化疗效果考核中的作用[J].中华结核和呼吸杂志.2007,30(4):317-318.

[7]张 本,王黎霞.划时代的创举－世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目成就与经验[M].北京:中国社会出版社,2010.

[8]卫生部疾病预防控制局,卫生部医政司,中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008.

[9]张广宇.我对新结核病分类的看法[J].中华结核病和呼吸杂志,2007,30(4):318.