肝动脉化疗栓塞联合同步DSA-CT引导下射频消融治疗大肝癌的临床研究

王志军 王茂强 段峰 宋鹏 刘凤永 常中飞 王燕 阎洁羽 李凯

•肿瘤介入•

肝动脉化疗栓塞联合同步DSA-CT引导下射频消融治疗大肝癌的临床研究

王志军 王茂强 段峰 宋鹏 刘凤永 常中飞 王燕 阎洁羽 李凯

目的 评估肝动脉化疗栓塞（TACE）联合同步DSA-CT引导下射频消融（RFA）治疗大肝癌（肿瘤最大直径≥5 cm）的安全性和疗效。方法 2010年1月～2012年3月21例原发性肝细胞癌患者接受同步联合治疗。术后定期进行影像学检查并复查甲胎蛋白，评估联合技术成功率、局部肿瘤治疗反应、无疾病复发时间、患者存活情况和技术相关并发症。结果 技术成功率100%，无重要并发症发生。介入术后1个月复查，病灶完全缓解19例（19/21，90.48%）、部分缓解2例（2/21，9.52%）。肿瘤坏死以凝固性坏死为主。在局部灭活肿瘤方面，单结节型完全坏死率（17/17，100%）高于多结节性病灶(2/4,50.00%；P=0.034）。随访2～28个月，19例完全缓解者平均无疾病复发时间为（11.8±6.0）个月。21例患者6、12、18个月生存率均为100%。结论 TACE联合同步DSA-CT引导下RFA治疗大肝癌安全、有效。局部肿瘤灭活方面，单结节型病灶优于多结节病灶。

癌，肝细胞； 化学栓塞，治疗性； 导管消融； 同步

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界第六大恶性肿瘤，也是导致死亡的第三大肿瘤,仅10%～54%的患者适合外科手术[1-3]。肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治疗不可切除的原发性肝癌的主要措施之一。然而，单纯TACE术后局部肿瘤完全坏死率低是导致肿瘤复发、转移和影响TACE术后远期疗效的重要因素[1，3-5]。此外，肿瘤大小亦是影响TACE疗效和预后的重要因素之一，直径大于5 cm的大肝癌灭活能力和疗效明显下降[6-7]。与TACE相比，联合TACE和射频消融（radiofrequency ablation，RFA）技术可提高大肝癌的治疗效果和患者远期生存率[6-8]。然而，当前RFA时机多在TACE后1～2周，且RFA引导方式主要是B超和CT[3，9-10]。对于联合TACE和同步DSA-CT引导下RFA治疗不可手术切除的大肝癌或巨大肝癌，目前国内外尚未见报道。笔者回顾性分析21例患者，旨在评估新型联合治疗措施的的安全性及初步临床疗效。

对象与方法

一、对象

本研究得到中国人民解放军总医院伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。本组21例患者（表1、2）均为我科2010年1月～2012年3月收治的，以全国肝癌防治研究协会制定的肝癌诊断标准为依据，全部病例均经超声、CT、MRI等影像学及血AFP检查或病理学检查确诊为HCC，并接受TACE联合同步DSA-CT引导下RFA治疗。所有病例均满足联合技术治疗入选标准：①各种影像学（B超、CT、MRI及血管造影）显示肝内病灶≤3个、肿瘤最大直径≥5 cm，无外科手术指征或拒绝外科手术；②肝功能评级Child A级或B级。排除标准为：①门静脉主干及左右分支主干癌栓、动静脉瘘形成、胆道侵入及肝外转移；②严重凝血功能障碍，如凝血酶原活动度少于40%、血小板低于30×109/L。所有RFA病灶均离胆囊、肠管、胆管、重要大血管距离不少于1 cm。所有患者在联合治疗前均行常规查体、化验（血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、血清四项、肿瘤标志物）和相关检查（肝脏CT、B超或MRI、肺CT平扫、头颅CT平扫、骨扫描）。肿瘤直径以病灶在CT或MRI中的最大直径为准。

二、方法

表1 21例患者及病变联合治疗前基本特征

表2 联合技术对不同类型肿瘤病灶的彻底灭活能力

1. TACE：所有介入操作均由8～10年治疗经验的介入放射科医生完成，所有介入治疗均在INNOVA4100 IQ 血管造影机（GE公司）下完成。经Seldinger穿刺股动脉后，用4F普通导管常规行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影，必要时行选择性肝动脉造影（图1A、B、2A～C）。将3F微型导管超选择性插管至肿瘤供血动脉进行化疗栓塞，术中用药：表阿霉素（30～50 mg）、顺铂（40～60 mg）或奥沙利铂（100～150 mg）、丝裂霉素（10～14 mg）、5-FU（500～750 mg）及亚叶酸钙（200～300 mg）、羟喜树碱（10～14 mg）中的3～4种化疗药物，其中粉剂与碘油进行混合形成乳剂、液体化疗药物经微型导管直接行靶血管灌注治疗。当门静脉分支显影或碘油乳剂栓塞后血流明显减缓时，用明胶海绵碎粒进行栓塞，对于病变较大，血管异常丰富者，联合应用PVA颗粒（polyvinyl alcohol，500～700 µm，美国COOK公司）进行栓塞。如有侧支动脉参与病灶供血，同时进行栓塞。

2.同步DSA-CT引导下RFA术：TACE术后即刻行全麻下经皮肝穿射频消融术。应用INNOVA4100 IQ血管造影机3D-CT导航功能进行引导射频。①建立3D-CT图像，确立射频穿刺路径及参数：将制作6×6（直径1 m）的正方形金属网格线平行置于右侧8～10肋缘或剑突下后，对靶病灶进行3D-CT扫描和图像重建（图1C、D）。确定体表点，使其避开肋骨；确定体表点和靶点的连线穿刺路径，使路径避开重要脏器（如肠管、胆囊、肺等）；将穿刺路线调成1点（即牛眼征），确定管球的头位、侧位角度、进针深度等参数。最后启动机器自动调整系统使其自动调整管球位置至相应的角度；②透视下靶病灶穿刺及定位：将射频针与靶点形成牛眼征进行穿刺进入靶病灶，当穿刺针进入靶病灶后可有靶病灶活动表现。穿刺针如恰当位置后打开穿刺多极射频针，并将管球进行左右侧位旋转70～90°确认射频消融针是否在靶病灶内（图2D、E）；③射频消融参数设定：根据肿瘤的位置、大小和形状选择不同规格的射频消融针和射频消融参数。由于本组病例均为大肝癌，因此均为多极射频针（美国RITA公司，最大消融直径5 cm ，针长15～25 cm），功率150～200 W，消融时间（3 cm，6 min；4 cm，8 min；5 cm，15 min），靶温度105℃。常规进行2次射频消融，必要时进行3次射频消融。消融结束后进行针道凝固消融以避免出血和肿瘤针道种植转移。

3.术后处理及随访：术后进行局部加压、应用镇痛泵（芬太尼注射用0.2 mg/kg+盐酸托烷司琼注射液10 mg+生理盐水，配成80 ml）持续泵镇痛3天，持续心电监护24 h，进行抗感染、水化、保肝、营养支持、通便等处理。术后3天～1周常规复查血常规、肝肾功能和电解质。术后1个月常规进行CT、B超或增强MRI检查和血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（AFP、CA199、CEA）化验。如肿瘤控制良好，此后每2～3个月复查1次。所有影像资料均由8年以上的放射学专家进行阅片。采用欧洲肝脏研究协会(European Association for the Study of the Liver, EASL)推荐的评价方法评估联合技术治疗局部肿瘤效果[11]：①完全缓解（complete response，CR），肿瘤病灶内及周边无影像增强病灶表现；②部分缓解（partial response，PR），可测量病灶影像增强区域减少范围＞50%；③疾病进展（progressive disease, PD），新生病灶的出现或至少一个可测量病灶影像增强区域增加范围＞25%；④疾病稳定 （stable disease, SD），介于PR和SD之间的为病灶稳定。随访期内，评估局部肿瘤彻底灭活率及持续时间、局部肿瘤坏死特点及患者的生存状态。根据新出现或残留的病灶特点等临床情况决定是否联合治疗、密切观察还是单纯RFA或TACE。主要并发症评估标准以出血、肠管、胆管、胆囊损伤情况为指标。次要并发症评估标准以联合治疗后肝肾等功能变化、患者疼痛等栓塞后综合征症状的变化为指标。

对定量资料采用CHISS2004统计软件进行分析。对介入术前术后的肝功能（Child分级）采用t检验，局部肿瘤的疗效，应用χ2检验进行统计。

结 果

1. 技术评价和临床疗效：所有患者均可耐受联合治疗。25个既往影像资料确认的病灶经TACE术中碘油沉积成功标记，所有穿刺射频消融针均1次性成功进入靶病灶，消融针数2～3针/病灶，共消融针数60次。联合技术成功率为100%。9例近膈下病灶，经透视下避开正常肺组织后顺利穿刺入病灶进行RFA治疗。

21例患者于介入术后1个月进行常规影像学（超声造影、肝脏增强CT或肝脏增强MRI）和AFP疗效评估，局部病灶坏死特点以凝固性坏死为主。13例AFP术前升高者，术后1个月复查均较前明显下降。21例中CR 19例（图1E、F，2F、G）、PR 2例，局部肿瘤完全灭活率为90.48%（19/21），临床有效率100%（21/21）。单个结节型病灶局部肿瘤完全灭活率为100%（17/17）,多结节型局部肿瘤完全灭活率为50.00%（2/4）。统计分析显示：在局部病灶灭活疗效方面，单结节型病灶优于多结节型病灶（P=0.034）。随访2～28个月，19例局部完全缓解者平均无疾病复发时间为（10.8±6.0）个月。21例患者6、12、18个月总生存率均为100%。

2. 介入术后并发症：21例患者均未出现TACE与RFA并发症。19例患者经镇痛泵持续泵入芬太尼合剂后疼痛完全缓解，2例患者在24 h内需在镇痛泵基础上临时静注1次吗啡注射液。所有患者在治疗后第4天改为口服中枢类镇痛药（如盐酸羟考酮）后疼痛均能够耐受。介入治疗后8例患者出现不同程度的便秘，10例患者出现不同程度的低烧（37.3～38.5℃），5例患者出现不同程度的恶心、呕吐，经对症处理均可缓解。与术前ALT（28.7±10.8 U/L）、AST（30.7±9.8 U/L）比较，治疗后第3天ALT［（203.2±65.4）U/L］、AST［（228.1±10.4）U/L］均出现一过性升高（P＜0.05），术后7天ALT［（30.8±13.5）U/L］，AST［（33.8±14.5）U/L］均下降至术前水平（P=0.32）。胆红素和白蛋白与联合治疗前差异无统计学意义。

图1 患者男性，60岁，原发性肝细胞癌，首次介入治疗后复查CT显示肝内可见残留病灶，遂行DSA-CT引导下同步TACE和RFA治疗 A.首次介入后肝脏CT平扫显示：肝内碘油部分沉积(箭)；B. RFA前血管造影显示：肝内碘油沉积，动脉晚期可见肿瘤内及周边片状肿瘤染色(箭)；C/D.应用INNOVA4100 IQ 血管造影机DSA-CT功能，取重建矢状面和横断面病灶重建图像，建立进针路线和角度(箭)；E/F.联合治疗后23个月肝脏CT平扫，可见肝内碘油沉积良好，未见动脉血供（箭）

图2 患者男性，42岁，低分化肝细胞癌首次介入1次后复查肝脏CT显示肝内残留病灶，AFP 345 μg/ml遂行联合TACE和RFA A.介入前CT可见动脉期肝右叶巨大富血供占位病变(箭)；B.首次介入后肝内肿块周边可见碘油沉积，CT动脉期可见残留强化病灶(箭)；C. RFA前常规TACE造影显示：肝内及肝脏病灶周边可见残留肿瘤病灶染色(箭)；D/E.针对TACE后碘油沉积范围，设计两个多极针（最大展开直径5 cm，覆盖原有病灶和残留病灶）分别进行RFA。病灶累及膈顶，透视下避开肺组织进行穿刺(箭)；F/G.联合治疗后15个月复查肝脏病灶控制良好，未见复发(箭)

讨 论

1. TACE联合同步RFA的技术优势：肿瘤的直径和大小和局部肿瘤的灭活能力是影响局部病变近远期复发和患者远期生存率的重要因素[1-8，12]。大肝癌或巨块型肝癌的临床治疗仍然比较棘手，外科手术仍是目前根治的首选手段，然而，外科治疗存在完全切除手术难度大、出血量多、术后并发症及术后复发率高等诸多不足[13-14]。其他常用非手术手段（TACE、RFA等）也被用于治疗大肝癌。然而，随着肿瘤直径的增加，无论是单一TACE还是RAF，对彻底灭活局部大病灶均存在一定的限度[3，5，14]。如本组21例患者在联合治疗前均行1～4次TACE治疗，复查均有残留或周边新生肿瘤，显示单一技术已很难彻底灭活大肝癌,术后复发率较高。

TACE后联合RFA提高局部肿瘤灭活率，降低近远期复发率和延长患者生存时间，已成为当前的主要措施之一，已得到研究证实[3-9，14，16]。然而，当前联合治疗措施中TACE和RFA多间隔在1周以上，最长可达2周。由于TACE和RFA之间存在较长的时间间隔，TACE后可能存在血管再通、侧支形成、碘油-化疗剂被清除等情况，因此不是严格意义上的即时同步联合治疗，也未充分发挥TACE和RFA之间的协同作用。

TACE后即刻同步RFA可增强协同作用，可提高5 cm以下的局部肿瘤灭活能力[15-16]。其作用机制包括：①增强热消融与栓塞协同作用，单纯TACE或RFA后肿瘤周边（与正常组织交界处）病灶局部肿瘤不完全灭活是导致肿瘤复发的重要因素。TACE后即刻RFA通过碘油对肿瘤病灶，尤其是周边病灶形成致密包裹作用，可最大程度的发挥碘油沉积所形成的热传导灭活周边肿瘤组织的作用，从而降低日后周边肿瘤残留和复发[3，17]。②增强化疗药物与热消融的协同作用。TACE中，碘油作为化疗药物的载体，其载药功能具有不可控性和不稳定性。无持续高浓度缓释功能，如不联合其他栓塞剂（如海绵），随着时间延长，碘油中的化疗药物将很快被廓清。而介入术后即刻RFA可使化疗药物（如阿霉素等）在肿瘤病灶内和病灶周边蓄积浓度最高时，发挥最大协调杀伤肿瘤作用[18-19]。③TACE后可通过碘油沉积对新生、残留及普通CT和B超无法显示的病灶进行精准定位和标记，使得RFA的靶向更明确。尤其是在多次TACE后病灶（有既往已坏死病灶和新生或残留病灶，但均表现为碘油沉积）较复杂时，碘油沉积标记病灶作用更为明显[20-21]。

本组21例大肝癌患者经同步TACE联合RFA治疗后初期疗效良好。与单纯TACE相比，联合治疗后局部灭活率和无复发生存时间明显延长[5]。与非同步（传统）TACE联合RFA治疗大肝癌相比，二者局部治疗疗效相似，但同步治疗近期(12个月)总生存率明显延长，显示同步治疗措施的潜在价值[22]。此外，研究发现，对于单结节性大肝癌或巨大肝癌，联合治疗在肿瘤彻底灭活率方面较多结节型好，分析可能与肿瘤生物学特性有关，即单结节型病灶对同步治疗技术更敏感[13-14]。

2. 关于影像引导射频术[7-9，21]：超声引导是当前肝脏肿瘤RFA的主要方式，具有操作方便、费用低、实时显示多维动态显影、无放射性优点。然而，B超引导仍具有一定的不足，如多次重叠消融较大病灶时，前次病灶消融环所产生的高强回声微气泡常影响下一次消融针的准确定位。对于特定部位的病变，如膈顶、左外叶，往往难以行超声引导射频消融。此外TACE术后沉积的碘油和化疗药物也影响肿瘤组织和周围正常肝脏组织界限，改变了B超的能见度，影响靶病灶的定位。CT 透视引导下射频同样用于肝脏肿瘤TACE后的联合治疗，然而实时CT引导具有高剂量射线释放，是传统血管造影机透视的60倍，对患者及操作者的健康均有影响，尤其遇到需要多次重复消融时。此外，针对靶病灶的定位耗时较B超和传统血管造影机透视引导要长。对于膈顶病灶，如避开胸腔入路，则CT引导下往往操作困难、繁琐；如直接经胸腔则有发生气胸的风险，其中18%～40%的患者需要外科引流。与传统B超、CT引导相比，实时DSACT引导下射频消融具有以下优点：①应用血管造影机的CT图像重建功能，建立进针路径、角度等参数，可避开肺、肠管、胆囊等重要脏器；②对膈顶、左叶等特殊部位进行射频消融。如本组病例中9例病变位于膈下，通过1次进针即刻顺利消融，避免了胸腔积液和血胸、气胸等严重并发症的发生；③与CT引导或CT透视下射频相比，DSA-CT引导可更为精确的定位，减少射线对身体的伤害；与B超相比，不存在碘油栓塞后引起的干扰。

3.同步TACE联合射频技术安全性：各类总并发症发生率4%～6%，较少发生严重并发症[3，15-16，21]。Kang等[16]报道在2例透视下TACE后即刻联合RFA中严重肝功能损害和1例肝动脉破裂出血。本组病例未发生严重的并发症，术后患者仅出现不同程度的栓塞后综合征（如疼痛、低热等）、一过性性肝功能异常和便秘，经对症处理后均可缓解。其中便秘发生可能与术后持续应用镇痛药有关。低热与肿瘤坏死后吸收有关，而一过性肝功异常与联合治疗有关。考虑到同时TACE和RFA会增加患者疼痛感，TACE后常规进行全麻和气管插管下RFA治疗，术后应用止疼泵常规止疼3天。关于肿瘤坏死类型，本组病例TACE联合即刻RFA后局部病灶坏死以凝固性坏死为主，未出现因单纯TACE或单纯RFA导致的液化坏死，从而避免了局部形成继发性肝脓肿的风险[22]。

本研究不足：①属回顾性研究、样本量较少，可能对实验结果产生一定的影响；②随访时间短、远期疗效尚待进一步评估，需要进一步收集病例，进行对照研究。综上所述，TACE联合DSA-CT引导下同步RFA技术安全、近期疗效良好。单结节型病灶局部疗效优于多结节型病灶，其远期效果尚需进一步评估。

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Single-session combined therapy with chemoembolization and DSA-CT guided radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma larger than 5 cm: A primary clinical study

Wang Zhijun, Wang Maoqiang, Duan Feng, Song Peng, Liu Fengyong, Wang Yan, Yan Jieyu, Li Kai. Department of Interventional Radiology, PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

Wang Maoqiang, Email:wangmq@vip.sina.com

Objective To assess the safety and effcacy of single-session combined therapy with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and DSA-CT guided radiofrequency ablation (RFA) in hepatocellular carcinoma (HCC) larger than 5 cm. Methods A total of 21 patients were treated with TACE immediately followed by DSA-CT-guided RFA. Rate of technical success, local-regional tumor response, recurrence-free survival time, survival rate and complications were evaluated at follow-up images and AFP (α-fetoprotein). Results Technical success was achieved in all 25 visible HCC. No major complications was observed in any patient. Nineteen patients were complete response (CR) and 2 were partial response (PR) after the 1st months. Coagulation necrosis was the major appearance. CR occupied 90.48% (19/21). PR occupied 9.52% (2/21). Local-regional tumor response in solitary nodular lesions (17/17, 100%) was superior to multiple nodular lesions (2/4, 50.00%; P=0.034). During follow-up period, mean recurrence-free survival time was 11.8±6.0 months in 19 cases with CR. The estimated overall survival rate at 6, 12 months and 18 months was 100%. Conclusions Single-session combined therapy with TACE and DSA-CT guided RFA in large hepatocellular carcinoma was safe and effective, especially for solitary nodular lesions.

Carcinoma, hepatocellular; Chemoembolization, therapeutic; Catheter ablation, Singlesession

2013-06-09）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.004

100853 北京，中国人民解放军总医院介入放射科

王茂强，Email：wangmq@vip.sina.com