支气管动脉栓塞术后再发咯血的危险因素分析

单明 畅智慧 王传卓 刘兆玉

•血管介入•

支气管动脉栓塞术后再发咯血的危险因素分析

单明 畅智慧 王传卓 刘兆玉

目的 探讨咯血患者行支气管动脉栓塞术（BAE）后复发咯血的相关风险因素及其相关性。方法 收集因咯血行BAE治疗患者75例，按照是否再次发生咯血进行分组，对比两组患者间在年龄、性别、原发病因、病程、咯血量、栓塞剂、血管造影表现等因素的影响，并评价其相关性。结果 17.33%（13/75）的患者在BAE后复发咯血，在有无咯血两组患者中，支气管动脉-肺动/静脉分流的构成差异具有统计学意义，两组年龄、性别、原发病因、病程、咯血量、栓塞剂因素差别均无统计学意义。多变量回归分析提示，支气管动脉-肺动/静脉分流与术后复发咯血有明显的相关性。结论 支气管动脉-肺动/静脉分流的存在是导致BAE后复发咯血的显著风险因素。

栓塞，治疗性； 咯血； 危险因素

经导管支气管动脉栓塞术（bronchial arterial embolization，BAE）已成为临床救治大咯血的常用技术，在绝大多数咯血患者疗效较好，24 h有效止血率可达90%以上，死亡率明显下降[1-2]。但仍有少数患者经介入治疗后效果不佳，出血复发就是一个较常见的并发症，有报道发生率可达10%～52%，这也是影响BAE治疗咯血中远期疗效的主要原因[3-4]。本研究回顾性总结我院介入治疗的咯血患者的资料，旨在分析出血复发风险因素及其相关性。

对象与方法

一、临床资料

收集2005年1月—2012年1月于我院因咯血行BAE治疗的患者75例，其中男52例，女23例，年龄35 ～ 83岁，平均（59.4±21.1）岁。研究对象排除严重凝血功能障碍或肝肾功能不良者。BAE术后咯血症状消失且24 h内无复发可判定为治疗有效；出血复发是指BAE后再次咯血和（或）栓塞后咯血未停止，可分为两种：术后≤1个月认为是早期复发，＞1个月为晚期复发。本研究经医院伦理委员会批准，豁免知情同意要求。

二、BAE方法

采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘，选用5F Cobra导管或RLG导管等。结合术前CTA寻找双侧所有支气管动脉，将导管头置于支气管动脉开口行血管造影，观察有无出血的直接征象（对比剂从血管内溢出）和间接征象（支气管动脉增粗、纡曲，支气管动脉-肺动/静脉瘘，病变区域小血管增多并可见增生的血管丛等）。对无明确血管异常征象者，进一步寻找包括肋间动脉、膈下动脉、胸廓内动脉等在内的其他所有可能的异常供血动脉。首选3F同轴微导管超选择插管至病变分支内，明确无脊髓动脉显影、无对比剂反流后，以不同栓塞材料栓塞血管。栓塞材料：①明胶海绵，先制成直径1 ～ 2 mm颗粒，用对比剂浸泡，主要栓塞较细的病变血管末梢部分，血流明显减慢后改用明胶海绵条栓塞血管主干，直至血流完全停止；②KMG颗粒（北京圣医耀科技发展有限责任公司），颗粒大小300 ～ 500 μm，使用前用生理盐水反复冲洗3次，后制成造影剂混悬液进行栓塞。

三、统计学分析

应用SPSS 13.0软件进行分析，按照是否发生复发咯血进行分组，对比两组患者在性别、原发病因、病程、咯血量、栓塞剂、血管造影表现等因素的影响，采用χ2检验和Fisher精确检验。两组间年龄因素的差异采用t检验。应用Logistic逐步回归法进行多变量统计学分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

所有患者经股动脉BAE均成功。所有患者术前均行胸部CT检查，并结合临床症状及实验室检查。导致咯血的病因以支气管扩张最常见，占68.00%（51/75），其余原因包括肺结核、肺癌、肺转移瘤及纵隔肿瘤放疗后所致肺内病变，有1例影像学及实验室检查无阳性发现，病因未明确。最早出现咯血至介入手术间隔0.5 ～119个月，平均（12.3±2.7）个月，病变范围局限于单个肺叶者占54.67%（41/75），多个肺叶或双肺多发病变者有34例（34/75，45.33%）。术前24 h咯血量平均为210 ml（20 ～ 2000 ml），术中行动脉造影可见到支气管-肺动/静脉分流、血管增粗纡曲、病变新生血管生成等间接征象，多种征象常混合存在；2例可见到造影剂外溢这一直接征象。栓塞剂选择明胶海绵或永久性颗粒栓塞。所有病例基本资料见表1。

表1 研究对象的基本资料

病例在BAE术后的中位数随访时间为13个月(1 ～ 63个月)。75例患者中，70例患者术后24 h内咯血消失，即时有效率达93.33%（70/75）。随访期内，复发出血者13例(13/75，17.33%)，其余62例术后无复发，占82.67%（62/75）。在复发咯血的13例中,在1个月内出现者有7例，占53.85%（7/13）,属于早期复发；5例复发时间在1个月 ～ 1年之间，可见大部复发病例在1年内出现，占复发总数的92.31%（12/13），只有1例出现咯血在1年以后。

按照年龄、性别、病因（良性/恶性）、病变范围（单发/多发）、病程（1年以内/1年以上）、术前24 h咯血量、血管造影表现及栓塞剂等因素，对有无复发咯血的患者进行对比，具体结果见表2。在复发咯血组患者中，84.62%（11/13）的病例行血管造影可见支气管动脉-肺动/静脉分流，而在无出血的62例患者中，出现分流的的占40.32%（25/62），低于出血组（P=0.027）。

通过对各因素的多变量回归分析（表3），提示支气管动脉-肺动脉分流的存在与BAE术后复发咯血之间有明显的相关性，是发生出血的危险因素，其余因素未见相关性。

表2 再咯血和未咯血患者的资料对照分析

表3 多变量回归分析结果

讨 论

咯血是呼吸系统疾病最常见的症状之一，约1.5%的患者可发生危及生命的大咯血，预后差, 因出血或窒息所致的死亡率可达到50% ～ 60%[4-5]。选择性BAE是治疗大咯血的有效方法，特别适合于内科治疗效果不佳、无外科治疗指征或手术治疗风险较高的患者。综合国内外报道，BAE的技术成功率为95% ～ 100%，急性复发出血率2% ～ 27%（术后观察1 ～ 30天）[6-7]。本组75例病例中，随访期内共有13例复发咯血，总体发生率为17.3%，其中术后1个月以内发生者7例（9.3%），1个月 ～1年复发5例，1年以上复发仅1例，多数为早期或中期复发，提示复发率随时间逐步减低。

咯血复发的原因较为复杂，原发病的进展、栓塞不完全、栓塞材料的选用不当等因素均可以引起咯血发生。早期复发多由于支气管动脉或其他责任血管漏栓或栓塞不完全所致。引起咯血的主要血管为支气管动脉，常发自胸主动脉，但也可异常起源于胸廓内动脉、锁骨下动脉、头臂干、甲状颈干、心包隔动脉、膈下动脉、和腹主动脉[8]。介入治疗术中除常规行支气管动脉造影外，仍应仔细分析术前的影像学资料，根据病变位置寻找侧支血管，如病变位于肺下叶应注意寻找膈下动脉，病变靠近前胸壁应注意寻找胸廓内动脉等；如所有可能参与病变供血的体循环侧支均确实栓塞，但患者仍有进行性咯血，此时应考虑肺循环血管出血的可能，可酌情行肺动脉造影[9]。

栓塞后血管再通、侧支循环形成也是复发咯血的重要原因，其与栓塞材料的选择密切相关[10]。栓塞剂可选用明胶海绵、微球、无水乙醇、真丝线段、钢圈等，也有使用NBCA胶类栓塞剂的报道[11]。本组病例栓塞剂使用明胶海绵或颗粒性栓塞剂。由于明胶海绵为中短期栓塞剂，颗粒大小不均，栓塞时推注压力不易控制，很难保证栓塞出血动脉末梢，另外明胶海绵能被组织吸收致血管再通而导致复发。本组复发13例病例中，单独应用明胶海绵颗粒栓塞者10例，占76.92%（10/13），可能与此方面的原因有关。所以介入栓塞时应注意选择合适大小的栓塞材料以达到末梢栓塞的目的。

我们的研究发现，血管造影出现支气管动脉-肺动/静脉分流，是复发咯血的危险因素，两者具有显著相关性。异常的分流可以显著降低病变部位的循环和灌注，增加了局部炎症病变部位的血管暴露，此种作用超过了支气管扩张或结核所致毁损肺[12]。如此时使用明胶海绵颗粒等栓塞剂，由于黏滞性大、颗粒大小不均等因素，病变血管床栓塞有可能不彻底，从而导致咯血复发。选择恰当大小的永久性颗粒性栓塞剂也许更适合出现分流的病理状况。与此同时，我们预期的可能影响因素，如病变的范围、病程的长短、咯血量的大小并没有发现显著的相关性。

总之，本文的研究结果表明，支气管动脉-肺动/静脉分流的存在是导致BAE术后复发咯血的显著危险因素。但限于此研究为单中心的回顾性研究，样本含量较小，需要大样本的前瞻性随机对照研究进一步明确分析相关危险因素。

1 王超，吕永兴，邹英华．超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价[J]．介入放射学杂志，2008，17(10)：737-739．

2 Marshall TJ, Jackson JE. Vascular intervention in the thorax: bronchial artery embolization for hemoptysis[J]. Eur Radiol, 1997,7(8):1221-1227.

3 Katoh O, Kishikawa T, Yamada H, et al. Recurrent bleedingafter arterial embolization in patients with hemoptysis[J]. Chest, 1990,97(3):541-546.

4 oon W, Kim JK, Kim YH, et al. Bronchial and non-bronchial systemic artery mbolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review[J]. Radiographics, 2002,22(6):1395-1409.

5 Haponik EF, Fein A, Chin R. Managing life-threatening hemoptysis: has anything really changed[J]? Chest, 2000,118(5):1431-1435.

6 Corr P．Management of severe hemoptysis from pulmonary aspergilloma using endovascular embolization[J]．Cardiovasc Intervent Radiol, 2006,29(5):807-810．

7 van den Heuvel MM, Els Z, Koegelenberg CF, et al. Risk factors for recurrence of haemoptysis following bronchial artery embolisation for life-threatening haemoptysis[J]．Int J Tuberc Lung Dis, 2007,11(8):909-914．

8 陈平有，仇俊华，杨守俊，等．经导管支气管动脉栓塞术治疗咯血术后复发的原因及预防[J]．中国介入影像与治疗学，2010，7（6）：613-616．

9 Lee EW, Grant JD, Loh CT, et al．Bronchial and pulmonary arterial and venous interventions[J]．Semin Respir Crit Care Med, 2008,29(4):395-404．

10 屈国林，强民，唐晖，等．支气管动脉介入治疗的栓塞剂选择和应用[J]．实用诊断与治疗杂志，2007，21（3）：164-167.

11 Yoo DH, Yoon CJ, Kang SG, et al. Bronchial and nonbronchia l systemic artery embolization in patients with major hemopty sis: safety and efficacyof N-butyl cyanoacrylate[J]. AJR Am J Roentgenol, 2011,196(2):W199-204.

12 Osaki S, Nakanishi Y, Wataya H, et al. Prognosis of bronchial artery embolization in the management of hemoptysis[J]. Respiration, 2000,67(4):412-416.

Risk factors analysis on rebleeding after bronchial artery embolization

Shan Ming, Chang Zhihui, WangChuanzhuo, Liu Zhaoyu. Department of Radiology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China

Liu Zhaoyu, Email: liuzy@sj-hospital.org

Objective To investigate the risk factors and correlation of rebleeding after bronchial artery embolization (BAE) in patients with hemoptysis. Methods Seventy-fve patients with hemoptysis who were treated with BAE were divided into two groups based on with or without rebleeding after BAE. Comparison and correlation on the infuence of different factors such as age, gender, protopathy, pathogenesis, amount of bleeding, emboliaztion agents, angiography and so on were analyzed in detail. Results Rebleeding after BAE were diagnosed in 17.33% (13/75) cases. During all the factors, only the bronchial-pulmonary artery/vein shunt between the two groups showed signifcant difference. Other factors such as age, gender, protopathy, pathogenesis, amount of bleeding, emboliaztion agents have no difference. Multivariate regression analysis justifed esophageal fstula was strongly related to post operative hemorrhage. Conclusions Bronchial-pulmonary artery/vein shunt is the main risk factor of rebleeding after BAE.

Embolization, therapeutic; Hemoptysis; Risk factors

2014-01-20）

（本文编辑：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.011

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院放射科

刘兆玉. Email: liuzy@sj-hospital.org